Приложение N 1. Заявление о предоставлении госуслуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления инспекцией по охране
объектов культурного наследия
Костромской области государственной
услуги по рассмотрению и согласованию
проектов информационных надписей
и обозначений, устанавливаемых
на объектах культурного наследия
(памятниках истории и культуры)
народов Российской Федерации
федерального значения, включенных
в единый государственный реестр
объектов культурного наследия
(памятников истории и культуры)
народов Российской Федерации
(за исключением отдельных объектов
культурного наследия,
перечень которых устанавливается
Правительством Российской Федерации),
регионального значения

                                   Начальнику    инспекции    по   охране

                                   объектов      культурного     наследия

                                   Костромской области

                                   ______________________________________

                                   Сведения о заявителе:

                                   ______________________________________

                                         (Ф.И.О. физического лица,

                                   ______________________________________

                                   полное наименование юридического лица)

                                   в лице (для юридических лиц):

                                   ______________________________________

                                       (Ф.И.О. руководителя или иного

                                   ______________________________________

        для юридического лица               уполномоченного лица)

        на официальном бланке      Документ,   удостоверяющий   личность:

             организации           _____________________ ________________

                                      (вид документа)     (серия, номер)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                             (кем, когда выдан)

                                   Адрес  фактического  проживания

                                   (местонахождения): ___________________

                                   ______________________________________

                                   Сведения о государственной регистрации

                                   юридического   лица   (индивидуального

                                   предпринимателя):

                                   ОГРН (ОГРНИП) ________________________

                                   Контактная информация:

                                   тел. _________________________________

                                   эл. почта ____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас согласовать проект  установки  информационных  надписей  и

обозначений на объект культурного наследия ______________________________

________________________________________________________________________,

расположенный по адресу: _______________________________________________.

     К заявлению прилагаю: _____________________________________________.

    Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление государственными

служащими  инспекции по охране  объектов культурного наследия Костромской

области обработки моих  персональных данных в соответствии с требованиями

Федерального   закона   от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ   "О   персональных

данных".

"___" _____________ 20__ г.                     _________________________

                                                        (подпись)

     Контактная информация  для  уведомления  о  предоставлении/отказе  в

предоставлении государственной услуги):

Адрес: __________________________________________________________________

Телефон: ________________________________________________________________