Приложение. Заявление о предоставлении выплаты денежной компенсации за обеспечение бесплатным двухразовым питанием обучающихся с ограниченными возможностями здоровья, зачисленных в бюджетные общеобразовательные учреждения Кормиловского муниципального района и осваивающих основные общеобразовательные программы на дому

Приложение
к Порядку
выплаты денежной компенсации
за обеспечение бесплатным
двухразовым питанием обучающихся
с ограниченными возможностями
здоровья зачисленных в бюджетные
общеобразовательные учреждения
Кормиловского муниципального района
и осваивающих основные
общеобразовательные
программы на дому

                              В

                               (наименование образовательной организации)

                              от________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество родителя (законного

                                      представителя) обучающегося

                              __________________________________________,

                                           (дата рождения)

                              проживающего по адресу: ___________________

                              ___________________________________________

                              паспорт ___________________________________

                                   (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                              телефон ___________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

              о предоставлении выплаты денежной компенсации

             за обеспечение бесплатным двухразовым питанием

           обучающихся с ограниченными возможностями здоровья,

         зачисленных в бюджетные общеобразовательные учреждения

           Кормиловского муниципального района и осваивающих

                       основные общеобразовательные

                            программы на дому

     В    соответствии    с  Порядком  выплаты  денежной  компенсации  за

обеспечение  бесплатным  двухразовым питанием обучающихся с ограниченными

возможностями   здоровья,  зачисленных  в  бюджетные  общеобразовательные

учреждения  Кормиловского  муниципального  района  и осваивающих основные

общеобразовательные  программы  на  дому  прошу предоставлять ежемесячную

денежную компенсацию двухразового питания,

    (фамилия, имя, отчество обучающегося, дата рождения, в соответствии

_________________________________________________________________________

     с документами, удостоверяющими личность, адрес места проживания)

переведенного на обучение на дому в соответствии с приказом

_____________________________________________ от _________ N ___________.

 (наименование образовательной организации)

Денежную компенсацию прошу перечислять на _______________________________

                                              (реквизиты банка и номер

_________________________________________________________________________

                     лицевого банковского счета)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1)

2)

_____________ ______________

   (дата)       (подпись)

     Правильность  представленных мною сведений подтверждаю, предупрежден

(а) об ответственности за представление ложной информации.

     Даю согласие _______________________________________________________

                         (наименование образовательной организации)

в  соответствии  со статьей 9  Федерального  закона  от  27  июля 2006 г.

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  на  обработку в целях предоставления

ежемесячной  денежной компенсации следующих персональных данных: фамилия,

имя,  отчество,  дата  и место рождения, адрес места проживания, данные о

паспорте  или  ином документе, удостоверяющем личность (серия, номер, кем

и  когда  выдан),  номер  телефона,  то есть на совершение любых действий

(операций)    или    совокупности    действий  операций),  совершаемых  с

использованием  средств автоматизации или без использования таких средств

с    персональными    данными,   включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных данных действует со

дня    подписания   настоящего  заявления  до  дня,  следующего  за  днем

получения _______________________________________________________________

                      (наименование образовательной организации)

 заявления в письменной форме об отзыве настоящего согласия.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных  может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

__________ _________________

  (дата)      (подпись)