Приложение N 2. Заявление физического лица о предварительном согласовании предоставления земельных участков, находящихся в муниципальной собственности Большереченского муниципального района Омской области, а также государственная собственность на которые не разграничена на территории сельских поселений, входящих в состав Большереченского муниципального района Омской области

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                Председателю Комитета по управлению

                                имуществом Администрации Большереченского

                                муниципального района Омской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

          физического лица о предварительном согласовании

           предоставления земельных участков, находящихся

           в муниципальной собственности Большереченского

            муниципального района Омской области, а также

             государственная собственность на которые не

            разграничена на территории сельских поселений,

                 входящих в состав Большереченского

                муниципального района Омской области

     Прошу  принять решение о предварительном согласовании предоставления

земельных    участков,    находящихся    в   муниципальной  собственности

Большереченского    муниципального    района   Омской  области,  а  также

государственная  собственность  на  которые не разграничена на территории

сельских  поселений,  входящих  в  состав Большереченского муниципального

района Омской области.

1. Фамилия, имя и (при наличии) отчество заявителя

________________________________________________________________________;

2. Место жительства заявителя

________________________________________________________________________;

3. Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя

________________________________________________________________________;

4. Фамилия, имя и  (при  наличии)  отчество  представителя  заявителя  (в

случае подачи настоящего заявления представителем заявителя):

________________________________________________________________________;

5. Наименование  и  реквизиты   документа,   удостоверяющего   полномочия

представителя  заявителя,  подписавшего  настоящее  заявление  (в  случае

подачи настоящего заявления представителем заявителя):

________________________________________________________________________;

6. Идентификационный номер налогоплательщика: __________________________;

7. СНИЛС ____________________________________________________________ <8>

8. Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты:

________________________________________________________________________;

9. Контактные телефоны: ________________________________________________;

10. Кадастровый номер земельного участка ___________________________ <9>;

11. Кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных

участков, из которых в соответствии с проектом межевания территории, со

схемой расположения земельного участка предусмотрено образование

испрашиваемого земельного участка: ________________________________ <10>;

12. Цель использования земельного участка:

________________________________________________________________________;

13. Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок

________________________________________________________________________;

14. Основание предоставления земельного участка без проведения торгов:

___________________________________________________________________ <11>;

15. Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории

___________________________________________________________________ <12>;

16. Реквизиты решения об изъятии земельного  участка  для государственных

или муниципальных нужд в случае, если земельный  участок  предоставляется

взамен  земельного   участка,    изымаемого   для   государственных   или

муниципальных нужд

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

17. Реквизиты   решения   об   утверждении   документа   территориального

планирования  и  (или)  проекта  планировки  территории  в  случае,  если

земельный    участок    предоставляется    для    размещения    объектов,

предусмотренных указанными документом и (или) проектом

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

18. Результат   рассмотрения   заявления   прошу  предоставить  следующим

способом (нужное отметить):

	в виде бумажного документа посредством личного обращения в Комитет по управлению имуществом администрации Большереченского муниципального района Омской области
	в виде бумажного документа, направленного Комитетом по управлению имуществом администрации Большереченского муниципального района Омской области посредством почтового отправления на почтовый адрес, указанный в заявлении
	в виде электронного документа, направленного Комитетом по управлению имуществом администрации Большереченского муниципального района Омской области посредством электронной почты на адрес электронной почты, указанный в заявлении

     Дополнительно    результат    рассмотрения    заявления  (решение  о

предварительном  согласовании  предоставления  земельного участка) в виде

бумажного    документа  прошу  предоставить  следующим  способом  (нужное

отметить):

	посредством личного обращения в Комитет по управлению имуществом администрации Большереченского муниципального района Омской области
	посредством почтового отправления на почтовый адрес, указанный в заявлении

19. Сообщение  заявителя   (заявителей)  о  перечне  зданий,  сооружений,

расположенных на испрашиваемом земельном участке (при их наличии):

N п/п	Наименование объекта, адресные ориентиры	Собственник (-и)	Реквизиты правоустанавливающих документов	Кадастровые (условные, инвентарные) номера

     В  отношении  земельного  участка,  который  предстоит  образовать в

соответствии    со    схемой   расположения  земельного  участка,  я  даю

согласие/не  даю  согласие  (нужное  подчеркнуть)  на  утверждение  иного

варианта схемы расположения земельного участка

________________________________________________________________________;

                 (подпись заявителя/его представителя)

Настоящим заявлением я, ________________________________________________,

                                             (ФИО)

выражаю  согласие  Комитету   по   управлению  имуществом   администрации

Большереченского   муниципального  района  Омской  области  на  обработку

содержащихся  в настоящем заявлении персональных данных, включая их сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение   в  целях  получения  государственной  услуги.  Согласие  на

обработку   персональных  данных,  содержащихся  в  настоящем  заявлении,

действует до даты подачи заявления об отзыве указанного согласия.

Приложение: на _________ л.

Заявитель (представитель заявителя): _______________ ____________________

                                        (подпись)           (ФИО)

"____" ______________ 20__ года

     <8> страховой номер индивидуального лицевого счета

     <9>    Заполняется   заявителем,  если  границы  земельного  участка

подлежат    уточнению    в    соответствии    с  Федеральным  законом  "О

государственном кадастре недвижимости".

     <10>   Заполняется  заявителем,  если  сведения  о  таких  земельных

участках внесены в государственный кадастр недвижимости.

     <11>  Указывается  заявителем  из  числа  оснований, предусмотренных

пунктом  2 статьи 39.3, статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39.6 или пунктом 2

статьи 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации.

     <12>  Заполняется  заявителем,  если  образование земельного участка

предусмотрено проектом межевания территории.