Приложение N 2. Заявление о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма

Приложение N 2
к административному регламенту "Прием
заявлений, документов, а также постановка
граждан на учет в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

                               Главе Азовского ННМР Омской области

                               __________________________________________

                               (муниципальное образование Омской области)

                               от ______________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество полностью)

                               проживающего по адресу: __________________

                               __________________________________________

                                    (регистрация места жительства)

                               __________________________________________

                               Тел.______________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

               о принятии на учет в качестве нуждающегося

             в жилом помещении, предоставляемом по договору

                            социального найма

     В связи ____________________________________________________________

                 (указать причины отсутствия жилого помещения или

_________________________________________________________________________

      необходимости его замены, дать краткую характеристику занимаемого

_________________________________________________________________________

    жилого помещения, а также указать, имеют ли заявитель и совместно

           проживающие с ним члены семьи жилые помещения на праве

                          частной собственности)

прошу Вас принять меня на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении,

предоставляемом по договору социального найма.

     О  себе сообщаю,  что  моя  семья  состоит  из______человек, из  них

_________________________________________________________________________

        (в отношении каждого члена семьи указать родство, возраст

        (для несовершеннолетних детей), с какого времени проживает)

_________________________________________________________________________

      (страховой номер индивидуального лицевого счета в системе

       обязательного пенсионного страхования (СНИЛС) заявителя)

     Приложение:_________________________________________________________

                (перечень документов в соответствии с пунктом 3 статьи 16

                   Закона Омской области "О государственной политике

                              Омской области в жилищной сфере")

Личная подпись __________________________________________________________

Дата _______________________________

     Настоящим заявлением я,____________________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество)

в    соответствии    с   пунктом   4   статьи   9   Федерального   закона

от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", в  целях  принятия

на  учет  в  качестве  нуждающегося  в  жилом  помещении, предоставляемом

по договору социального найма

_________________________________________________________________________

                   (указать цель обработки данных)

даю    согласие    администрации    Азовского   немецкого   национального

муниципального  района  Омской  области,  находящейся  по адресу: 646880,

Омская  область,  Азовский  ННР,  с. Азово,  ул. 1 Мая д. 1, на обработку

моих персональных данных, а именно: на сбор, систематизацию,  накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в том числе  передачу),  обезличивание,  блокирование  и

уничтожение своих персональных данных:

     - фамилия, имя, отчество;

     - год, месяц, дата и место рождения;

     -  адрес  регистрации  по  месту  жительства, временной регистрации,

места пребывания, домашний телефон;

     -  семейное  и  социальное положение, состав семьи, место работы или

учебы членов семьи и родственников, сведения о доходах членов семьи;

     -    номер  страхового  свидетельства  государственного  пенсионного

страхование;

     - состояние здоровья;

     - сведения о воинском учете;

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

"___"________________ ____ г.

_________________________________________________________________________

        (подпись, фамилия и инициалы субъекта персональных данных)

____________ час __________ мин."__" _________________________ _______ г.

 (время и дата принятия заявления заполняется лицом, принявшим заявление)

_________________________________________________________________________

 (должность, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление, его подпись)