Приложение N 5. Акт умерщвления животного без владельца

Приложение N 5
к Порядку осуществления деятельности
по обращению с животными, которые
не имеют владельцев, а также с животными,
владельцы которых неизвестны, на территории
Азовского немецкого национального
муниципального района Омской области

                               АКТ

                умерщвления животного без владельца

               от "_"______________20____г. N_______

     Мною, ветеринарным специалистом_____________________________________

в присутствии ___________________________________________________________

на основании_____________________________________________________________

                  (указать причину принятия решения об умерщвлении)

составлен  настоящий  акт о том, что была проведено умерщвление животного

без владельца:

     Вид животного:______________________________________________________

     Порода______________________________________________________________

     Пол животного:______________________________________________________

     Возраст (примерный)_________________________________________________

     Окрас животного_____________________________________________________

     Особые  приметы:  (форма  ушей,  хвоста,  длина  шерстного  покрова,

     наличие  клейма,  чипа, бирки, ошейника, клейма (татуировки) и т.п.)

     ____________________________________________________________________

     При этом были установлены признаки биологической смерти - отсутствие

дыхания, пульса и условных рефлексов.

Подписи:

Ветеринарный специалист

___________________     _____________     _______________________________

    должность              подпись                     Фамилия И.О.

Представитель приюта для животных

___________________     _____________     _______________________________

    должность              подпись                     Фамилия И.О.

Уполномоченное должностное лицо

УСХ Азовского ННМР Омской области

___________________     _____________     _______________________________

    должность              подпись                     Фамилия И.О.