Приложение N 4. Акт о выбытии животного без владельца

Приложение N 4
к Порядку осуществления деятельности
по обращению с животными, которые
не имеют владельцев, а также с животными,
владельцы которых неизвестны, на территории
Азовского немецкого национального
муниципального района Омской области

                                 АКТ

                 о выбытии животного без владельца

               от "_"______________20____г. N_______

     В  соответствии с порядком осуществления деятельности по обращению с

животными,  которые  не  имеют владельцев, а также с животными, владельцы

которых  неизвестны,  на  территории  Азовского  немецкого  национального

муниципального  района  Омской  области  произошло  выбытие  животного из

приюта  для животных в связи с возвратом владельцу (или заинтересованному

лицу) / возвратом в прежние места обитания / смертью (указать причину).

     1.    При    передаче  владельцу,  или  заинтересованным  лицам  для

дальнейшего содержания:__________________________________________________

                         (регистрационный номер, порода, окрас, возраст)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место жительства/наименование

                 организации, адрес места нахождения)

     2. При возврате в прежние места обитания:___________________________

_________________________________________________________________________

             (регистрационный номер, порода, окрас, возраст)

_________________________________________________________________________

                         (адрес места обитания)

     3.  При  умерщвлении  животных  без  владельцев  (дата  и  N акта об

умерщвлении):____________________________________________________________

                      (регистрационный номер, порода, возраст, вес)

препарат_____________________________________________в дозе______________

_________________________________________________________________________

            (дата и N акта об утилизации биологических отходов)

Подписи:

Представитель приюта для животных

___________________     _____________     _______________________________

    должность              подпись                     Фамилия И.О.

Владелец/ Заинтересованное лицо

(ФЛ или ЮЛ)

___________________     _____________     _______________________________

                           подпись                     Фамилия И.О.

Уполномоченное должностное лицо

УСХ Азовского ННМР Омской области

___________________     _____________     _______________________________

    должность              подпись                     Фамилия И.О.