Приложение N 1. Заявление об установлении факта невозможности проживания в жилом помещении

Приложение N 1
к приказу Министерства
образования и науки
Республики Адыгея

                   в _______________________________________________

                      (уполномоченный орган местного самоуправления)

                   от ______________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

                   _________________________________________________

                                                  (место жительства)

                                      ______________________________

                                                (контактный телефон)

                          Заявление

    В соответствии с п. 4 ст. 1 Закона Республики Адыгея от 28 декабря

2012 года N 159 "Об обеспечении жилыми помещениями детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей" прошу установить факт невозможности

проживания в жилом помещении по адресу:

____________________________________________________________________

    В связи с наличием одного из обстоятельств (нужное подчеркнуть):

    1) проживание на любом законном основании в таких жилых помещениях

лиц:

    а) лишенных родительских прав в отношении граждан (при наличии

вступившего в законную силу решения суда об отказе в принудительном

обмене жилого помещения в соответствии с частью 3 статьи 72 Жилищного

кодекса Российской Федерации);

    б) страдающих тяжелой формой хронических заболеваний в соответствии

с указанным в пункте 4 части 1 статьи 51 Жилищного кодекса Российской

Федерации перечнем, при которой совместное проживание с ними в одном

жилом помещении невозможно;

    в) бывших усыновителей граждан, если усыновление отменено;

    г) признанных в установленном порядке недееспособными или

ограниченных в дееспособности;

    д) имеющих непогашенную судимость за преступления против жизни и

здоровья, половой неприкосновенности и половой свободы личности против

семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной

нравственности, а также против общественной безопасности;

    2) жилые помещения непригодны для постоянного проживания или не

отвечают установленным для жилых помещений санитарным и техническим

правилам и нормам, иным требованиям законодательства Российской

Федерации;

    3) общая площадь жилого помещения, приходящаяся на одно лицо,

проживающее в данном жилом помещении, менее учетной нормы площади

жилого помещения, в том числе если такое уменьшение произойдет в

результате вселения в данное жилое помещение гражданина;

    4) больных хроническим алкоголизмом или наркоманией.

    К заявлению прилагаю документы:

1.

____________________________________________________________________

2.

____________________________________________________________________

3.

____________________________________________________________________

4.

____________________________________________________________________

"___" ____________ 20__ г.         ___________________

                                        (подпись)

    В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О персональных данных", Федеральным законом от 27 июля 2011 года N 210-ФЗ

"Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" я

даю согласие на обработку моих персональных данных (в том числе

содержащихся в приложенных к заявлению документах)

________________________________

   (фамилия, имя, отчество)

_____________ __________________

    (дата)        (подпись)