Приложение N 1. Заявление на размещение передвижного аттракциона (зоопарка, цирка)

Приложение N 1
к административному регламенту
"Выдача разрешения на размещение
передвижного аттракциона (зоопарка, цирка)"

                                                      Главе администрации

                                             муниципального образования -

                                            Кадомский муниципальный район

                                                        Рязанской области

                                            _____________________________

от ______________________________________________________________________

          (полное наименование, организационно-правовая форма)

     Свидетельство  о  внесении  записи  в  Единый государственный реестр

юридических лиц: серия ____________ N _____________ от __________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

Почтовый (фактический) адрес: ___________________________________________

ИНН________________________________ КПП _________________________________

ОКПО ____________________________________________________________________

ОКВЭД ___________________________________________________________________

Расчетный счёт __________________________________________________________

в _______________________________________________________________________

БИК _____________________, кор./счёт ____________________________________

Телефон/факс ____________________________________________________________

Электронная почта _______________________________________________________

Руководитель (для юридических лиц) ______________________________________

Документ, подтверждающий действие полномочий руководителя _______________

_________________________________________________________________________

           (протокол, приказ о назначении, срок действия полномочий)

                         ЗАЯВЛЕНИЕ НА РАЗМЕЩЕНИЕ

               ПЕРЕДВИЖНОГО АТТРАКЦИОНА (ЗООПАРКА, ЦИРКА)

     Прошу  рассмотреть  возможность  размещения передвижного аттракциона

(зоопарка, цирка) по адресу: ___________________________________________.

     Вид передвижного аттракциона (зоопарка, цирка): ___________________.

     Необходимая    площадь    для  размещения  передвижного  аттракциона

(зоопарка, цирка) ______________________________________________________.

     К заявлению прилагается:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     Заявитель __________________________________________________________

                (должность, фамилия, имя, отчество руководителя или его

                                               представителя)

     "_____" ______________ 20__ г. __________________

                                        (подпись)

     М.П.