Приложение. Специальный пропуск

Приложение
к постановлению врио главы
МР "Докузпаринский район"
Республики Дагестан
от 2 апреля 2020 г. N 69

Форма

Специальный пропуск

_________________________________________________________________________

        (наименование организации, индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

                            ИНН, ОГРН

_________________________________________________________________________

   (виды деятельности организации, индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

                  (место нахождения (адрес) работы)

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                         (должность работника)

_________________________________________________________________________

  (вид, дата, номер и наименование правового акта органа местного

       самоуправления, которым предоставлено право на выдачу

                         специальных пропусков)

_________________________________________________________________________

          (Регистрационный номер автотранспортного средства)

     Врио главы МР

 "Докузпаринский район"                               А.И. Ахмедов

_________________________________________________________________________

(наименование должности)      (подпись)       (И.О. фамилия руководителя)

"___" ____________ 2020 г.       МП