Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления администрацией муниципального образования
муниципальной услуги

    Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

     (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

_________________________________________________________________________

   помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

_________________________________________________________________________

 собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

_________________________________________________________________________

   либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их

_________________________________________________________________________

                                 интересы)

_________________________________________________________________________

Примечание. Для  физических  лиц  указываются:  фамилия,  имя,  отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер,  кем и когда

выдан),  место жительства, номер телефона; для представителя  физического

лица   указываются:  фамилия,   имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических  лиц  указываются: наименование,  организационно-правовая

форма,  адрес  места  нахождения,  номер телефона, фамилия, имя, отчество

лица,   уполномоченного   представлять   интересы   юридического    лица,

с  указанием  реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти  правомочия ти

прилагаемого к заявлению.

Местонахождение жилого помещения: _______________________________________

                                  (указывается полный адрес:

_________________________________________________________________________

   субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,

_________________________________________________________________________

    улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

_________________________________________________________________________

Собственник (и) жилого помещения: _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

                   (переустройство, перепланировку, переустройство и

________________________________________ жилого помещения, занимаемого на

    перепланировку - нужное указать)

основании _______________________________________________________________

  (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

_________________________________________________________________________

согласно  прилагаемому  проекту (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

Срок   производства   ремонтно-строительных   работ  с "__" _____ 20__ г.

по "__" __________ 20__ г.

Режим   производства   ремонтно-строительных работ с _____ по _____ часов

в ________________________ дни.

Обязуюсь:

- осуществить  ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с проектом

(проектной документацией);

- обеспечить  свободный  доступ  к месту проведения ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного

режима проведения работ.

Согласие  на  переустройство и (или) перепланировку получено от совместно

проживающих  совершеннолетних  членов  семьи  нанимателя жилого помещения

по договору социального найма от "__" __________ 20__ г. N ___________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись 1	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________

         (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

________________________________________________________________________

  переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

               подлинник или нотариально заверенная копия)

_____________________________ на ______________ листах;

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки

жилого помещения на ______________ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого

помещения на ______________ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о допустимости  проведения  переустройства  и (или) перепланировки жилого

помещения  (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом,

в котором  оно  находится,  является  памятником архитектуры, истории или

культуры) на ______________ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя  на  переустройство  и  (или)  перепланировку жилого помещения,

на ______________ листах (при необходимости);

6) иные документы: ______________________________________________________

                            (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление 2:

"__" ________ 20__ г. ___________________ _______________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 20__ г. ___________________ _______________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 20__ г. ___________________ _______________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 20__ г. ___________________ _______________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме                  "__" __________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления              ________________________

Выдана расписка в получении документов            "__" __________ 20__ г.

                                                  N _____________

Расписку получил                                  "__" __________ 20__ г.

                                                  ________________________

                                                     (подпись заявителя)

________________________________________________

                 (должность,

________________________________________________  ________________________

Ф. И. О. должностного лица, принявшего заявление)        (подпись)

Результат рассмотрения заявления прошу:

Выдать на руки в Администрации

Выдать на руки в МФЦ

Направить по почте

____________________________________

1 Подписи  ставятся   в   присутствии   должностного  лица,  принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

2 При  пользовании  жилым  помещением  на  основании договора социального

найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве

стороны,  при пользовании  жилым помещением на основании договора аренды -

арендатором,  при  пользовании  жилым  помещением на праве собственности -

собственником (собственниками).