Приложение

Приложение
К постановлению администрации
городского округа Жигулевск
от 24.09.2019 N 71 нпа

                                Главе городского округа Жигулевск

                                ____________________________________

                                    (наименование руководителя и

                                        уполномоченного органа)

                                ____________________________________

                                Наименование, юридический и почтовый

                                адреса,

                                ____________________________________

                                ИНН, ОГРН, банковские реквизиты,-

                                для юридических лиц,

                                ____________________________________

                                Ф. И. О., адрес регистрации

                                ____________________________________

                                (места жительства) - для физических

                                лиц.

                                ____________________________________

                                ____________________________________

                                номер телефона, факс, адрес

                                электронной почты

Заявление
о внесении изменений в разрешение на строительство

Прошу внести изменения в разрешение на строительство, реконструкцию

                                         (нужное подчеркнуть)

от "___" ______________20__г. N _____

____________________________________________________________________

                      (наименование объекта)

____________________________________________________________________

на земельном участке по адресу:

____________________________________________________________________

        (город, район, улица, номер участка кадастровый номер)

в связи с:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                (указать причину внесения изменений)

В случае внесения изменений в связи с продлением срока его действия,

необходимо указать срок на - __________ месяца (ев).

Подтверждаю, что:

- строительство, реконструкция указанного выше объекта капитального

     (нужное подчеркнуть)

строительства начато (начата);

- срок, на   который   прошу   продлить  срок действия разрешения на

строительство,  соответствует   сроку    завершения   строительства,

установленному скорректированным проектом организации строительства.

Прошу результат  предоставления   муниципальной   услуги   в   форме

документа на бумажном носителе:

а) вручить лично;

б) направить по месту фактического проживания (месту нахождения)   в

форме документа на бумажном носителе.

(нужное подчеркнуть)

Даю согласие на   обработку   моих  персональных данных, указанных в

заявлении в порядке,  установленном   законодательством   Российской

Федерации о персональных данных. [1]

Застройщик

______________  _____________________  _____________________________

  (должность)         (подпись)                   (Ф.И.О.)

"__" _______________ 20__ г.

М.П.

[1] Указывается в случае, если заявителем является физическое лицо.