Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства.

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления администрацией
городского округа Жигулевск
муниципальной услуги "Выдача разрешений
на ввод объектов капитального строительства
в эксплуатацию при осуществлении
строительства, реконструкции объектов
капитального строительства"

                       Главе городского округа Жигулевск

                       _____________________________________________

                        (наименование руководителя и уполномоченного

                                           органа)

                       _____________________________________________

                       Наименование, юридический и почтовый адреса,

                       _____________________________________________

                       ИНН, ОГРН, банковские реквизиты,- для

                       юридических лиц,

                       _____________________________________________

                       Ф. И. О., адрес регистрации

                       _____________________________________________

                       (места жительства) - для физических лиц.

                       _____________________________________________

                       _____________________________________________

                       номер телефона, факс, адрес электронной почты

Заявление

Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию объекта  капитального

строительства ______________________________________________________

               (наименование объекта в соответствии с утвержденной

___________________________________________________________________,

                    проектной документацией)

законченного строительством, реконструкцией  (ненужное  зачеркнуть),

расположенного на земельном участке по адресу: _____________________

                                               (город, район, улица,

____________________________________________________________________

                          номер участка)

___________________________________________________________________.

Кадастровый номер земельного участка:

____________________________________________________________________

Свидетельство о регистрации права на земельный участок: ____________

____________________________________________________________________

(дата, N свидетельства о регистрации права на земельный участок или

                                другого

____________________________________________________________________

        правоустанавливающего документа - указать какого)

В строительстве принимали участие:

N п/п	Наименование организаций	Виды выполненных ими работ

Прошу результат предоставления    муниципальной   услуги   в   форме

документа на бумажном носителе:

а) вручить лично;

б) направить по месту фактического проживания (месту  нахождения)  в

форме документа на бумажном носителе.

(нужное подчеркнуть)

Даю согласие на обработку   моих   персональных  данных, указанных в

заявлении в порядке,  установленном   законодательством   Российской

Федерации о персональных данных. [1]

Застройщик

______________   _______________   _________________________________

  (должность)       (подпись)                   (Ф.И.О.)

"__" _______________ 20__ г.

М.П.