Приложение N 3. Согласие на соблюдение режима изоляции в пункте временного размещения граждан

Приложение N 3
к постановлению Администрации
города Воткинска
от 7 мая 2020 г. N 480

Форма согласия

Согласие
на соблюдение режима изоляции в пункте временного размещения граждан

    Я, _____________________________________________________________

"___"__________ года рождения, проживающий(ая) по адресу: __________

____________________________________________________________________

              (адрес места жительства гражданина)

проинформирован(а) сотрудниками ____________________________________

                 (наименование пункта временного размещения граждан)

о необходимости изоляции в   связи   с   прибытием   на   территорию

муниципального   образования  "Город  Воткинск"   из   региона,  где

зарегистрированы случаи заболевания COVID-19.

    Я выражаю свое информированное согласие на изоляцию сроком на 14

дней   со  дня  прибытия  на  территорию  Удмуртской   Республики  в

______________________________________ и соблюдение режима изоляции.

 (наименование пункта временного размещения граждан)

    Мне разъяснено, что я обязан(а):

    не покидать указанное помещение, находиться в отдельной комнате;

    не контактировать с третьими лицами;

    при невозможности избежать кратковременного контакта с  третьими

лицами, в обязательном порядке носить защитную маску;

    соблюдать санитарные предписания, а также  предписания,  которые

будут выданы мне медицинскими  работниками  в  течение  всего  срока

изоляции;

    при   первых   признаках   ухудшения   самочувствия   (повышения

температуры, кашель, затрудненное дыхание) незамедлительно  сообщить

сотрудникам ________________________________________________________

                 (наименование пункта размещения граждан)

    сдать пробы для последующего лабораторного контроля.

    Я проинформирован(а),  что  в  случае  нарушения   мною   режима

изоляции я буду госпитализирована(а) в  медицинское  учреждение  для

обеспечения режима  изоляции  и  дальнейшего  лечения  (при  наличии

показаний к лечению) в стационарных условиях.

    Я предупрежден(а),  что  нарушение  санитарно-эпидемиологических

правил, повлекшее  по  неосторожности  массовое  заболевание,  может

повлечь привлечение  к  уголовной  ответственности,  предусмотренной

статьей 236 Уголовного кодекса Российской Федерации.

_____________     _______________________________________

  (подпись)                  (ФИО гражданина)

"_____" __________________ 2020 года

         (дата оформления)