Приложение N 1. Заявление о разрешении на участие на безвозмездной основе в управлении некоммерческой организацией в качестве единоличного исполнительного органа или вхождения в состав коллегиального органа управления

Приложение N 1
к Порядку
получения государственными
гражданскими служащими департамента
строительства, жилищно-коммунального
хозяйства и топливно-энергетического
комплекса Костромской области разрешения
представителя нанимателя на участие на
безвозмездной основе в управлении
некоммерческими организациями

Рекомендуемый образец

                              Заместителю губернатора Костромской области

                              - директору департамента строительства,

                              жилищно-коммунального хозяйства и

                              топливно-энергетического комплекса

                              Костромской области _______________________

                                                     инициалы, фамилия

                              от ________________________________________

                              ___________________________________________

                                Ф.И.О., должность гражданского служащего

                              Заявление

             о разрешении на участие на безвозмездной основе

          в управлении некоммерческой организацией в качестве

           единоличного исполнительного органа или вхождения

                в состав коллегиального органа управления

     В  соответствии  с  пунктом 3  части 1 статьи 17 Федерального закона

от 27 июля   2004 года  N 79-ФЗ  "О  государственной  гражданской  службе

Российской  Федерации"  прошу  разрешить  мне  участие  на  безвозмездной

основе в управлении некоммерческой организацией _________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование некоммерческой организации, ИНН,

_________________________________________________________________________

                   адрес организации, виды деятельности)

в    качестве    единоличного      исполнительного      органа     (члена

коллегиального органа управления) (нужное подчеркнуть).

     Участие    в    управлении    некоммерческой    организацией   будет

осуществляться  в  свободное  от  службы  время  и  не  повлечет за собой

возникновения    конфликта    интересов   или  возможности  возникновения

конфликта интересов при исполнении должностных обязанностей.

__________________ ______________ _______________________________________

      (дата)         (подпись)      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Ознакомлен(а)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (мнение   руководителя  структурного  подразделения  Департамента  о

наличии  возможности  возникновения  конфликта  интересов  при исполнении

должностных  обязанностей  в  случае  участия  гражданского  служащего на

безвозмездной  основе в управлении некоммерческой организацией в качестве

единоличного    исполнительного    органа   или  вхождения  в  состав  ее

                    коллегиального органа  управления)

_________________________________________________ _______________________

 (наименование должности, фамилия, имя, отчество      (подпись, дата)

    (при наличии) руководителя структурного

          подразделения Департамента)

     Регистрационный номер в

     журнале регистрации уведомлений          ___________________________

     Дата регистрации уведомления             ___________________________

                                                        (дата)

                                              ___________________________

                                               (должность, (фамилия, имя,

                                                        отчество

                                              ___________________________

                                               (при наличии) гражданского

                                                        служащего,

______________ __________________ _______________________________________

    (дата)        (подпись)           зарегистрировавшего уведомление)