Приложение. Заявление о предоставлении в аренду муниципального имущества

Приложение
к Порядку

Руководителю администрации

городского поселения "Войвож"

__________________________________

(Ф.И.О.)

от _______________________________

__________________________________

(наименование субъекта,

адрес, телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить в аренду недвижимое (движимое) имущество, включенное в перечень муниципального имущества, свободного от прав третьих лиц (за исключением имущественных прав субъектов малого и среднего предпринимательства), в целях предоставления его на долгосрочной основе во владение и (или) пользование, расположенное по адресу:

     Район __________________ г. _________________ ул. __________________

дом N __________ корпус N _________ этаж _____ помещения NN (наименование

имущества) ______________

     Общая площадь _____________ кв. м.

     Срок аренды установить с "___" __________ 20__ г. на _______________

дней/месяцев/лет.

     Вид деятельности ___________________________________________________

     Для использования под ______________________________________________

     Полное наименование субъекта:

     ____________________________________________________________________

     ОГРН/ОГРНИП _______________________, ИНН/КПП________________________

     Юридический адрес __________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Почтовый адрес (место нахождения) __________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Телефон (________) ___________ Факс ______________ E-mail

     Контактное лицо (ФИО, должность, телефон) __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     "___" ___________ _____ г. _________________________________________

              (дата)                 (подпись заявителя; печать - для

                                             юридических лиц)

Страница ____

Сведения о заявителе

     Настоящим гарантируем  достоверность представленных в составе заявки

сведений и подтверждаем, что ____________________________________________

                                       (наименование заявителя)

- не является кредитной, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

- не является участником соглашений о разделе продукции;

- не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса;

- не является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев предусмотренных международными договорами Российской Федерации;

- не имеет задолженности по уплате налогов, сборов, пеней и иных обязательных платежей в бюджет Российской Федерации;

- ранее в отношении заявителя - субъекта малого и среднего предпринимательства не было принято решение об оказании аналогичной поддержки и сроки её оказания не истекли;

- не имеет неисполненных обязательств и (или) просроченной задолженности по кредитам, привлеченным в кредитных организациях под гарантии (поручительства) организации, образующей инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства, созданной с участием средств Республики Коми;

- не имеет неисполненных обязательств и (или) просроченной задолженности по микрозаймам, предоставленным организацией инфраструктуры;

- не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а также добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых;

- не имеет задолженности по заработной плате перед наемными работниками более 1 месяца.

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: ___________

Страница ____

     К заявлению приложены следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ направления результата/ответа:

     (лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением, через МФЦ) ____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1)  (если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

     Ф.И.О.(полностью) __________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

     Документ _____________________ серия ____________ N ________________

     Дата выдачи ____________________

     Выдан ______________________________________________________________

     контактный телефон: ________________________________________________

     реквизиты доверенности (при наличии доверенности): _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2) Почтовый адрес,  по которому необходимо  направить      результат

ответ         (если  в  поле  "Способ  направления     результата/ответа"

вариант "почтовым отправлением"): _______________________________________

_________________________________________________________________________