Приложение 5. Акт обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в результате чрезвычайной ситуации

Приложение 5

СОГЛАСОВАНО:                       УТВЕРЖДАЮ:

Начальник органа по делам ГО и     Глава (руководитель) _________________

ЧС МО                                                     (наименование

                                                            органа МО)

________________________________   ______________________________________

    (подпись, фамилия, И.О.)              (подпись, фамилия. И.О.)

"___" __________ 20__ г.           "___" __________ 20__ г.

М.П.                               М.П.

АКТ
обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в результате
______________________________________________________________________
(наименование ЧС, дата)

Наименование и адрес объекта: ___________________________________________

Балансодержатель (собственник) объекта: _________________________________

Балансовая стоимость объекта, тыс. рублей: ______________________________

Остаточная стоимость объекта, тыс. рублей: ______________________________

Сумма ущерба, тыс. рублей: ______________________________________________

Страховое возмещение: ___________________________________________________

Характеристика объекта по конструктивным элементам.

_________________________________________________________________________

Характеристика повреждений по конструктивным элементам.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Комиссия в составе:

Председатель комиссии:

_______________ _______________________ _______________ _________________

  (Должность)      (Фамилия, И.О.)         (Подпись)         (Дата)

Члены комиссии:

_______________ _______________________ _______________ _________________

  (Должность)      (Фамилия, И.О.)         (Подпись)         (Дата)

_______________ _______________________ _______________ _________________

  (Должность)      (Фамилия, И.О.)         (Подпись)         (Дата)

_______________ _______________________ _______________ _________________

  (Должность)      (Фамилия, И.О.)         (Подпись)         (Дата)