Приложение 4. Основные сведения о повреждении (разрушении)

Приложение 4

ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
о повреждении (разрушении)
___________________________________________________________________________
(производственных зданий и сооружений: объектов социальной
___________________________________________________________________________
сферы и жилищно-коммунального хозяйства, мостов, дорог)
и материальном ущербе от
___________________________________________________________________________
наводнения, ураганного (штормового) ветра, землетрясения и пр. ЧС)
________________________
(дата)
___________________________________________________________________________
(хозяйство, район, область, край, республика)

NN п/п	Наименование пострадавшего здания (сооружения), его ведомственная принадлежность	Степень повреждения (разрушения) (слабая, средняя, сильная,)	Краткая характеристика повреждений	Согласно данных бухгалтерского учета			Остаточная стоимость по состоянию на __________ 20__ г. (тыс. руб.)	Сумма ущерба (тыс. руб.)	Страховое возмещение (тыс. руб.)
				год возведения -	балансовая стоимость по состоянию на __________ 20__ г. (тыс. руб.)	амортизация по состоянию на __________ 20__ г. (тыс. руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Руководитель предприятия                _________ __________ ____________

(на балансе которого находятся объекты) (подпись)   (дата)     (Ф.И.О.)

М.П.

Руководитель финансового органа         _________ __________ ____________

(на балансе которого находятся объекты) (подпись)   (дата)     (Ф.И.О.)

М.П.

Руководитель страхового органа          _________ __________ ____________

М.П.                                    (подпись)   (дата)      (Ф.И.О.)