Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячной денежной
выплаты семьям на ребенка в возрасте
от трёх до семи лет включительно"

В ГУ ТО "Управление социальной защиты населения Тульской области"

От ____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

____________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город, улица,

дом, корпус, квартира, дата регистрации)

Паспорт:

____________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Дата рождения

____________________________________________

(число, месяц, год)

Место рождения

____________________________________________

Гражданство

____________________________________________

СНИЛС

____________________________________________

Номер контактного телефона

____________________________________________

Представитель заявителя:

____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя

заявителя)

____________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город, улица,

дом, корпус, квартира, дата регистрации)

Паспорт:

____________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Номер контактного телефона

____________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя

____________________________________________

(наименование и номер документа, наименование

органа, выдавшего документ, дата выдачи)

С паспортом сверено:

____________________________________________

(подпись специалиста)

Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты
на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно

Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно (далее - ежемесячная денежная выплата) на следующих детей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись)
1
2
3

Сведения о составе семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	СНИЛС	Степень родства.1	Документ, удостоверяющий личность	Дата и место рождения	Гражданство	Место жительства (по паспорту и по месту пребывания)	Сведения об иных доходах.2	Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для супруга
1.3
2
3

1 Указывается одна из следующих категорий: мать, отец, супруг (супруга), несовершеннолетний ребенок, опекун

2 Указываются вид и размер доходов, сведения о которых не предусмотрены примерным перечнем документов (сведений), необходимых для назначения ежемесячной выплаты, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 31 марта 2020 г. N 384 "Об утверждении основных требований к порядку назначения и осуществления ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно, примерного перечня документов (сведений), необходимых для назначения указанной ежемесячной выплаты, и типовой формы заявления о ее назначении".

3 В пункте 1 указываются сведения о заявителе.

() Ежемесячную выплату прошу выплачивать через кредитную организацию:

Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
ИНН кредитной организации
КПП кредитной организации
Номер счета заявителя

Или:

() Ежемесячную выплату прошу выплачивать через почтовое отделение:

Адрес получателя
Номер почтового отделения

Я предупрежден:

об ответственности за достоверность представленных мной сведений, а также документов, в которых они содержатся, и согласен на их проверку органами социальной защиты населения (в т. ч. сведений о доходах всех членов моей семьи и материально - бытовых условий проживания);

о необходимости в течение десяти дней сообщить об изменениях материального положения моей семьи и прочих обстоятельствах, влекущих прекращение предоставления мне мер социальной поддержки (изменение льготного статуса, изменение основания проживания, состава семьи, места постоянного жительства, гражданства, временное выбытие членов семьи, изменение доходов членов семьи, вступление вдовы (вдовца) в новый брак, достижение ребенком установленного возраста и др.);

в случае несообщения об указанных фактах, незаконно выплаченная сумма будет мною внесена либо будет с меня взыскана в установленном Законом порядке.

Дата	"___"	_________________	20	__	г.	Подпись
						заявителя

Заявление N __________ и документы гр. ____________________

(рег. N заявл.)

принял

_________________________________

(дата, подпись специалиста)

проверил

_________________________________

(дата, подпись специалиста)