Приложение N 5. Анкета - заявление (генеалогический запрос)

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги "Прием
запросов государственным архивом Тульской
области на предоставление архивных документов
(архивных справок, выписок и копий)"

Оформление генеалогического запроса

Государственное учреждение "Государственный архив Тульской области"

Анкета - заявление (генеалогический запрос)

1. Фамилия, имя, отчество заявителя

____________________________________________________________________ ___

2. Адрес, телефон, e-mail

____________________________________________________________________ ___

3. Содержание обращения

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

(о ком и о чем желаете узнать, на какие вопросы получить ответ)

Постарайтесь вспомнить и сообщить всю информацию об интересующем Вас лице:

- Фамилия, имя, отчество (укажите все изменения фамилии за запрашиваемый период)

____________________________________________________________________ ___

- Дата рождения (год, месяц, число)

____________________________________________________________________ ___

- Место рождения (приход и населенный пункт с указанием волости, уезда, губернии)

____________________________________________________________________ ___

- Дата смерти (можно приблизительно в пределах нескольких лет), место захоронения

____________________________________________________________________ ___

- Вероисповедание

____________________________________________________________________ ___

- Семейное положение, место и дата бракосочетания (приход и населенный пункт с указанием волости, уезда, города, фамилия, имя, отчество жены (мужа))

____________________________________________________________________ ___

Сословная принадлежность (крестьяне, мещане, купцы, дворяне)

____________________________________________________________________ ___

(нужное подчеркнуть, другое указать)

- Место службы (где и когда);

____________________________________________________________________ ___

титулы, звания, чины, награды (какие, когда, за что)

____________________________________________________________________ ___

- Образование (название учебного заведения, когда учился и закончил)

4. Какими документами об интересующем Вас лице располагаете и можете предоставить копии

____________________________________________________________________ ___

5. Ответ:

	направить почтой		электронной почтой		выдать на руки
	получить в личном кабинете
	Даю согласие на обработку персональных данных

Оплата информационной услуги осуществляется заявителем в порядке полной оплаты до оказания услуги. Поиск информации осуществляется с момента получения сведений об оплате в течение 30 календарных дней. ГАТО не гарантирует наличие запрашиваемых сведений. В случае необнаружения сведений архивом выдается информационное письмо об их отсутствии.

С установленным порядком согласна (ен): подпись _________ дата __________

Доверенность

Я _________________________________

Паспорт серия _____ N _________________________________

Выдан _________________________________

Доверяю получить архивную справку _________________________________

Дата ____________ Подпись _______________

Принял специалист. Подпись ______________ Дата ______________