Приложение 1

Приложение 1
к совместному приказу
министерства здравоохранения
Нижегородской области
и Территориального фонда
обязательного медицинского страхования
Нижегородской области
N 315-283/20П/од/206-О от 15.04.2020

Приложение А.8
к Положению

Регламент
взаимодействия участников при информационном сопровождении застрахованных лиц при оказании им специализированной медицинской помощи в плановой форме

1. Общие положения

1.1. Настоящий Регламент разработан с целью повышения эффективности работы по защите прав и законных интересов граждан в сфере ОМС при оказании им специализированной МП в плановой форме.

1.2. Настоящим Регламентом устанавливается порядок взаимодействия участников ОМС при оказании ЗЛ специализированной МП в плановой форме.

1.3. Настоящий Регламент разработан на основании следующих нормативных правовых актов: [1], [3], [6], [9], [10], [15], [38].

1.4. Участниками информационного взаимодействия в рамках Регламента (далее - Участники) являются:

- МЗ НО;

- ТФОМС;

- СМО, заключившие с ТФОМС договор о финансовом обеспечении ОМС;

- МО Нижегородской области, заключившие договор со СМО на оказание и оплату МП по ОМС, оказывающие первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях (за исключением МО, оказывающих стоматологическую медицинскую помощь, отдельные диагностические услуги) (далее - МО-поликлиника), оказывающие первичную медико-санитарную помощь в условиях дневного стационара и/или специализированную МП, в том числе ВМП, включенную в базовую программу (далее - МО-стационар).

В настоящем Регламенте используются следующие термины, определения и сокращения:

Уполномоченное должностное лицо МО "МО-поликлиника" - специалист МО, оказывающей амбулаторную МП, назначенный приказом руководителя МО, ответственным за внесение сведений о направлениях, выданных ЗЛ для получения специализированной МП в плановом порядке, в единый информационный ресурс;

Уполномоченное должностное лицо МО "МО-стационар" - специалист МО, оказывающей МП в условиях круглосуточного и/или дневного стационара, назначенный приказом руководителя МО ответственным за внесение в единый информационный ресурс сведений об осуществленных и несостоявшихся госпитализациях в МО-стационар;

Страховой представитель - специалист СМО, деятельность которого направлена на осуществление контроля за соблюдением прав ЗЛ, в том числе с онкологическими заболеваниями, на оказание МП в соответствии с порядками оказания МП, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов МП, в том числе своевременность проведения диагностических исследований и лечебных мероприятий.

1.5. Информационное взаимодействие между Участниками осуществляется с помощью АИС "Госпитализация".

2. Порядок информационного взаимодействия Участников при информационном сопровождении ЗЛ при оказании им специализированной МП в плановой форме

2.1. МО - поликлиника:

2.1.1. ежедневно не позднее 09.00 часов осуществляет обновление сведений в информационном ресурсе о ЗЛ за истекшие сутки, получивших направление в выбранную МО на госпитализацию в разрезе профилей (отделений) МП, включая дату госпитализации (далее - Направление) путем предоставления соответствующих сведений в АИС "Госпитализация".

2.1.2. Доступ к АИС "Госпитализация" предоставляется Уполномоченному должностному лицу МО-поликлиника.

2.1.3. При выдаче направления на плановую госпитализацию лечащий врач обязан информировать ЗЛ или его законного представителя о МО, участвующих в реализации территориальной программы, в которых возможно оказание специализированной МП с учетом сроков ожидания указанного вида МП, установленных территориальной программой.

2.1.4. На основании информации, полученной от лечащего врача, ЗЛ или его законный представитель осуществляет выбор МО, в которую он должен быть направлен для оказания специализированной МП.

2.1.5. Оформление направления на оказание специализированной МП осуществляется Уполномоченным должностным лицом МО-поликлиника с учетом сведений, содержащихся в информационном ресурсе о количестве свободных мест для плановой госпитализации в выбранной застрахованным лицом МО на текущий день и на ближайшие 10 рабочих дней с учетом даты освобождения места.

2.1.6. Уполномоченным должностным лицом МО-поликлиника в АИС "Госпитализация" вносятся сведения о выданных направлениях на плановую госпитализацию, как в МО Нижегородской области, так и в МО других субъектов Российской Федерации.

2.1.7. Направление должно содержать следующие сведения:

N	Наименование	Комментарий
1	Номер направления, уникальный в пределах субъекта Российской Федерации
2	Дата направления
3	Форма оказания МП	1 - плановая; 2 - неотложная
4	Реестровый номер МО, направившей на госпитализацию	По справочнику F003 (MCOD)
5	Код подразделения МО, направившей на госпитализацию (указывается в соответствии с региональным справочником при наличии подразделений)	По справочнику S001 ("Код подразделения МО")
6	Реестровый номер МО, куда направлен пациент	По справочнику F003 (MCOD)
7	Код подразделения МО, куда направлен пациент	Указывается по справочнику S001 ("Код подразделения МО") при наличии подразделений
8	Тип документа, подтверждающего факт страхования по ОМС	По справочнику F008 (IDDOC)
9	Серия полиса ОМС	Указывается для полисов старого образца при наличии
10	Номер документа, подтверждающего факт страхования по ОМС	Для полисов единого образца указывается ЕНП
11	СМО	Указывается согласно предъявленному полису по справочнику F002 (SMOCOD)
12	Субъект Российской Федерации, в котором застрахован гражданин	Указывается согласно предъявленному полису
13	Фамилия
14	Имя
15	Отчество
16	Пол
17	Дата рождения
18	Номер телефона ЗЛ
18	Код диагноза по МКБ	По справочнику МКБ-10 с указанием подрубрики
19	Профиль койки	По справочнику V020 (IDK_PR)
20	Код отделения	По справочнику S002 ("Код отделения")
21	Профиль отделения	По справочнику S002 ("Код основного профиля отделения")
22	Код медицинского работника, направившего больного	Указывается СНИЛС без разделителей
23	Плановая дата госпитализации

2.1.8. В случае отказа ЗЛ от плановой госпитализации после получения им направления на плановую госпитализацию, направляет соответствующие сведения в АИС "Госпитализация".

2.2. МО - стационар:

2.2.1. ежедневно не позднее 09.00 часов осуществляет обновление сведений в информационном ресурсе за истекшие сутки о:

- выполнении объемов МП, установленных решением Комиссии в разрезе профилей (отделений) МП, оказание которой предусмотрено лицензией МО;

- количестве свободных мест для госпитализации в плановом порядке в разрезе профилей (отделений) медицинской помощи на текущий день и на ближайшие 10 рабочих дней с указанием планируемой даты освобождения места;

- ЗЛ, госпитализированных за день по направлениям, в том числе на оказание ВМП в плановом порядке в разрезе профилей (отделений) МП (в том числе в разрезе МО, направивших ЗЛ на госпитализацию);

- ЗЛ, госпитализированных в экстренном порядке;

- ЗЛ, в отношении которых не состоялась запланированная госпитализация, в том числе из-за отсутствия медицинских показаний.

2.2.2. Доступ к АИС "Госпитализация" имеет Уполномоченное должностное лицо МО-стационара.

2.2.3. Сведения о госпитализации по направлению (в том числе при переводе из других МО и в рамках одной МО), должны содержать следующую информацию:

N	Наименование	Комментарий
1	Номер направления
2	Дата направления
3	Форма оказания МП	1 - плановая; 2 - неотложная
4	Реестровый номер МО	По справочнику F003 (MCOD)
5	Код подразделения МО	Указывается по справочнику S001 ("Код подразделения МО") при наличии подразделений
6	Реестровый номер МО, направившей на госпитализацию	По справочнику F003 (MCOD)
7	Код подразделения МО, направившей на госпитализацию	Указывается по справочнику S001 ("Код подразделения МО") при наличии подразделений
8	Дата фактической госпитализации
9	Время фактической госпитализации
10	Тип документа, подтверждающего факт страхования по ОМС	По справочнику F008 (IDDOC)
11	Серия полиса ОМС	Указывается для полисов старого образца при наличии
12	Номер документа, подтверждающего факт страхования по ОМС	Для полисов единого образца указывается ЕНП
13	Фамилия
14	Имя
15	Отчество
16	Пол
17	Дата рождения
18	Профиль койки	По справочнику V020 (IDK_PR)
19	Код отделения	По справочнику S002 ("Код отделения")
20	Профиль отделения	По справочнику S002 ("Код основного профиля отделения")
21	N карты стационарного больного
22	Диагноз приемного отделения	По справочнику МКБ-10 с указанием подрубрики

2.2.4. ежедневно не позднее 09.00 часов местного времени осуществляет обновление сведений в информационном ресурсе о ЗЛ за истекшие сутки, получивших направление в МО на госпитализацию в разрезе профилей (отделений) МП, включая дату госпитализации.

2.3. СМО:

2.3.1. ежедневно по состоянию на 09.00 часов по каждой МО (МО-стационар) ведет учет информации за истекшие сутки о:

- количестве свободных мест для госпитализации в плановом порядке в разрезе профилей (отделений) МП на текущий день и на ближайшие 10 рабочих дней с учетом планируемой даты освобождения места;

- ЗЛ, получивших направление в выбранную МО на госпитализацию в разрезе профилей (отделений) МП, включая дату госпитализации;

- ЗЛ, госпитализированных в разрезе профилей (отделений) МП по направлениям в плановом порядке (в том числе в разрезе МО, направивших ЗЛ на госпитализацию);

- ЗЛ, в отношении которых не состоялась запланированная госпитализация, в том числе из-за отсутствия медицинских показаний.

2.3.2. на основании информации, полученной в соответствии с пунктом 2.3.1, в течение одного рабочего дня осуществляет контроль правильности направлений ЗЛ на госпитализацию в профильные МО.

2.3.3. При выявлении случаев нарушений соблюдения сроков госпитализации, профиля госпитализации и уровня МО СМО информирует руководителя МО и орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченный высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, о фактах непрофильной госпитализации и при необходимости принимает меры по переводу пациента в другую МО соответствующего профиля и имеющую оснащение в соответствии с порядками оказания МП.

2.3.4. ежедневно не позднее 10.00 часов местного времени информирует каждую МО - стационар о ЗЛ, получивших за истекшие сутки направление на госпитализацию в плановом порядке в разрезе профилей (отделений) МП (в том числе в разрезе МО, направивших ЗЛ на госпитализацию), включая дату госпитализации.

2.3.5. СМО ежедневно не позднее 10.00 часов информирует каждую МО-поликлиника:

- об объемах МП и количестве свободных мест для госпитализации в плановом порядке в разрезе профилей (отделений) оказания МП по каждой МО - стационар;

- о ЗЛ, в отношении которых не состоялась запланированная госпитализация, в том числе из-за отсутствия медицинских показаний.

2.3.6. СМО получает из АИС "Госпитализация" сведения о количестве свободных коек и выполненных объемах МП.

2.3.7. Доступ к АИС "Госпитализация" получают страховые представители СМО.

2.3.8. Страховой представитель СМО при обращении ЗЛ оказывает консультативную помощь по вопросам:

- получения специализированной МП в рамках базовой и территориальной программ ОМС;

- права выбора МО при получении специализированной МП в плановом порядке.

2.3.9. Страховой представитель СМО на основании сведений, внесенных в АИС "Госпитализация" о ЗЛ, направленных на госпитализацию, по факту госпитализации осуществляет мониторинг очередности и доступности специализированной МП, оказываемой в стационарных условиях, своевременности и профильности плановой госпитализации.

2.3.10. Страховой представитель СМО осуществляет взаимодействие с МО для уточнения причин выявленных нарушений и принятия оперативных мер, направленных на их устранение.

2.3.11. Страховой представитель СМО на основании сведений, внесенных в АИС "Госпитализация", анализирует информацию о ЗЛ, в отношении которых не состоялась плановая госпитализация, уточняет у ЗЛ причины несостоявшейся госпитализации, при необходимости направляет информацию в МО, выдавшую направление на плановую госпитализацию, для изменения даты госпитализации ЗЛ и информирует об этом ЗЛ.

2.3.12. Страховой представитель СМО систематизирует информацию о случаях несостоявшейся госпитализации по причине отсутствия медицинских показаний и готовит предложения о необходимости проведения тематических экспертиз в МО, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях.

2.3.13. СМО вносит на информационный ресурс сведения о:

- результатах экспертиз, проведенных по случаям несостоявшейся госпитализации по причине отсутствия медицинских показаний (в МО-поликлиника) и случаям непрофильной госпитализации (в МО-стационар);

- результатах анализа случаев превышения сроков ожидания плановой госпитализации, установленных Программой государственных гарантий бесплатного оказания населению Нижегородской области МП.

2.3.14. Страховой представитель при наличии обращений ЗЛ:

- участвует в оперативном разрешении спорных ситуаций, возникающих в момент госпитализации, путем взаимодействия с уполномоченными должностными лицами МО, оказывающих МП в стационарных условиях;

- организует экспертизу оказания МП в момент получения специализированной МП для контроля доступности медицинской помощи, соответствия условий ее оказания установленным показателям, соблюдения прав пациента.

2.4. ТФОМС:

2.4.1. обеспечивает внесение в информационный ресурс информации об установленных Комиссией объемах предоставления МП для МО и СМО не позднее двух рабочих дней с даты принятия Комиссией решений о распределении (перераспределении) указанных объемов и в разрезе отделений и профилей коек.

В случаях принятия Комиссией решений по корректировке объемов МП, установленных для МО или СМО, актуализация сведений в информационном ресурсе осуществляется ТФОМС не позднее двух рабочих дней с даты принятия Комиссией решений.

2.4.2. Организует и обеспечивает функционирование единого информационного ресурса, а также предоставление доступа к нему всем участникам информационного взаимодействия.

2.4.3. Анализирует отчеты об информационном сопровождении ЗЛ при организации оказания им МП и ежемесячно направляет сведения в ФОМС и МЗ НО.

2.5. МЗ НО:

2.5.1. Обеспечивает соблюдение МО, участвующими в реализации Территориальной программы ОМС Нижегородской области, оказывающими МП в амбулаторных и стационарных условиях, Порядка информационного сопровождения ЗЛ на всех этапах оказания им МП.

2.5.2. На основании полученной информации разрабатывает управленческие решения, направленные на обеспечение доступности и качества оказания МП.

3. Заключительные положения

Участники несут ответственность за достоверность предоставляемой информации, качество обработки данных, соблюдение сроков информационного взаимодействия и соблюдение режима обработки персональных данных.