Приложение 1. Форма заявления для выдачи разового пропуска на въезд транспортного средства на территорию общественного кладбища, расположенного на территории муниципального образования городской округ Симферополь Республики Крым

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 21 августа 2020 г. - Постановление Администрации г. Симферополя Республики Крым от 21 августа 2020 г. N 4707

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Порядку выдачи пропусков
на въезд транспортных средств
на территорию общественных
кладбищ, расположенных на
территории муниципального
образования городской округ
Симферополь Республики Крым
(с изменениями от 21 августа 2020 г.)

                      Форма заявления

          для выдачи разового пропуска на въезд 

          транспортного средства на территорию 

         общественного кладбища, расположенного на 

         территории муниципального образования 

       городской округ Симферополь Республики Крым

                              Начальнику Муниципального казенного

                              учреждения Департамент городского

                              хозяйства Администрации города

                              Симферополя Республики Крым

                              _____________________________________

                                        (фамилия и инициалы)

                              От __________________________________

                              _____________________________________

                                 (Ф.И.О. лица, взявшего на себя

                                      обязанность осуществить

                                       погребение умершего)

                              Адрес проживания _____________________

                              ______________________________________

                              ______________________________________

                              Контактный телефон ___________________

                              ______________________________________

  Прошу выдать разовый пропуск на въезд транспортного средства на

территорию общественного кладбища _________________________________:

                                         (название кладбища)

Адрес кладбища: ____________________________________________________

____________________________________________________________________

Цель: ______________________________________________________________

____________________________________________________________________

Транспортное средство: _____________________________________________

____________________________________________________________________

Приложение: (прилагаемые к заявлению документы):

1. ________________________________________________________________;

2. ________________________________________________________________;

3. ________________________________________________________________;

4. ________________________________________________________________;

5. ________________________________________________________________.

Я, ________________________________________________________________,

                     (Ф.И.О. заявителя полностью)

с Положением об организации похоронного дела и содержании

общественных кладбищ на территории муниципального образования

 городской округ Симферополь Республики Крым ознакомлен(а).

Настоящим заявлением я своей волей и в своем интересе подтверждаю

мое согласие (согласие моего доверителя) на обработку моих

персональных данных (персональных данных доверителя) в Администрации

города Симферополя Республики Крым в соответствии

со ст. 6 и ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" без права предоставления персональных

данных третьим лицам, за исключением случаев, установленных законом.

  За полноту и достоверность указанных в заявлении сведений несу

полную ответственность.

"___" ___________ 20 ___ г. Подпись _______________ / ______________/

                                             (Ф.И.О.)

Руководитель аппарата администрации города Симферополя

И.А. Шевченко

Начальник МКУ Департамент городского хозяйства

Е.А. Маляров