Приложение N 1. Заявление о предоставлении дополнительной меры

Приложение N 1
к Порядку
предоставления дополнительной
меры социальной поддержки в период
действия режима повышенной
готовности или чрезвычайной ситуации
работникам государственных учреждений
социального обслуживания населения Тульской области,
обеспечивающим круглосуточный режим
работы государственных учреждений
социального обслуживания населения Тульской области,
в которых введен особый режим работы с проживанием
работников на территории государственных
учреждений социального обслуживания
населения Тульской области, в виде
обеспечения их питанием в соответствии
с действующими нормами продуктов питания
при предоставлении социальных услуг в стационарной
форме в учреждениях социального
обслуживания населения Тульской области

В

_______________________________________________

(наименование учреждения)

от

_______________________________________________

(ФИО работника)

_______________________________________________

(должность и место работы (наименование учреждения))

проживающего по адресу:

_______________________________________________

_______________________________________________

номер контактного телефона:

_______________________________________________

паспорт: серия _________________N________________

выдан

_______________________________________________

_______________________________________________

СНИЛС

_______________________________________________

Дата рождения

_______________________________________________

Место рождения

_______________________________________________

С паспортом сверено:

_______________________________________________

(подпись специалиста, ответственного за прием заявления)

Заявление

Прошу предоставить мне дополнительную меру социальной поддержки в виде обеспечения питанием в соответствии с постановлением правительства Тульской области от 13 мая 2020 года N 223 "Об установлении дополнительной меры социальной поддержки работникам государственных учреждений социального обслуживания населения Тульской области, обеспечивающим круглосуточный режим работы государственных учреждений социального обслуживания населения Тульской области, в период действия режима повышенной готовности или чрезвычайной ситуации" "___" _________ 20 ___ г.

"_____" ___________ 20 _____г.

__________ _______________________

подпись работника (расшифровка подписи)