Приложение 1. Заявление о выдаче (переоформлении) карт маршрута регулярных перевозок (и/или свидетельства об осуществлении регулярных перевозок)

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Об утверждении административного регламента
предоставления муниципальной услуги
"Оформление свидетельств об осуществлении
перевозок по маршруту регулярных перевозок
и карт маршрутов регулярных перевозок,
переоформление свидетельств об осуществлении
перевозок по маршруту регулярных перевозок
и карт маршрута регулярных перевозок"

                                   В администрацию

                                   Петровского района

                                   Тамбовской области

                                   39070, с. Петровское,

                                   ул. Интернациональная, д. 25

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      о выдаче (переоформлении) карт маршрута регулярных перевозок

      (и/или свидетельства об осуществлении регулярных перевозок)

     Заявитель  (юридическое  лицо,  ИП, уполномоченный участник договора

простого товарищества):

Наименование (для юридических лиц), фамилия, имя, отчество (для индивидуальных предпринимателей)
Почтовый адрес
ИНН
Номер и дата выдачи лицензии
Срок действия лицензии
Контактные телефоны
Адрес электронной почты (при наличии)

     Прошу  выдать  (переоформить)  карты  маршрута  регулярных перевозок

(и/или свидетельства об осуществлении регулярных перевозок).

     Регистрационный  номер  маршрута  в  реестре муниципальных маршрутов

регулярных перевозок _____, порядковый номер маршрута _____, наименование

маршрута _____________________, в количестве ____ единиц.

     Прочие перевозчики (участники договора простого товарищества):

Наименование (Ф.И.О.)	Место нахождения	ИНН	Количество

___________________________________ ____________ ________________________

(должность - для юридического лица)   (подпись)          (Ф.И.О)

дата, М.П. _________________