Приложение N 4. Согласие на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях и соблюдение режима изоляции лица при лечении новой коронавирусной инфекции COVID-19

Приложение N 4
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 14 мая 2020 г. N 829-п

                               Согласие

   на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях и соблюдение

 режима изоляции лица при лечении новой коронавирусной инфекции COVID-19

Я, ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

"____" __________________ ____ г. рождения, зарегистрированный по адресу:

_________________________________________________________________________

    (адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

в  соответствии  с Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах

охраны  здоровья  граждан  в  Российской  Федерации"  проинформирован (а)

медицинским работником

_________________________________________________________________________

               (полное наименование медицинской организации)

_________________________________________________________________________

 (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

о    положительном    результате    лабораторного    исследования   моего

биологического  материала  на  новую  коронавирусную  инфекцию COVID-19 и

постановке  мне  диагноза:  заболевание,  вызванное  новой коронавирусной

инфекцией COVID-19.

По  результатам  осмотра  и  оценки  состояния  моего здоровья, в связи с

течением  заболевания  в легкой форме, медицинским работником в доступной

для  меня  форме мне разъяснена возможность оказания медицинской помощи в

амбулаторных условиях, после чего я выражаю свое согласие на:

- получение медицинской помощи в амбулаторных условиях по адресу:

_________________________________________________________________________

- соблюдение режима изоляции на период 14 дней в указанном выше помещении

Мне разъяснено, что я обязан (а):

- не  покидать  указанное  помещение,  находиться  в  отдельной,   хорошо

проветриваемой комнате;

- не посещать работу,  учебу, магазины, аптеки, иные общественные места и

массовые  скопления  людей,  не пользоваться общественным транспортом, не

контактировать с третьими лицами;

- при невозможности  избежать кратковременного контакта с третьими лицами

в обязательном порядке использовать медицинскую маску;

- соблюдать  врачебные  и  санитарные предписания, изложенные в памятках,

врученных  мне медицинским работником, а также предписания, которые будут

выданы мне медицинскими работниками в течение всего срока лечения;

- при  первых  признаках  ухудшения  самочувствия (повышение температуры,

кашель,  затрудненное  дыхание)  обратиться  за медицинской  помощью и не

допускать самолечения;

- сдать  пробы для последующего лабораторного контроля при посещении меня

медицинским работником.

     Медицинским  работником  мне  разъяснено,  что  новая коронавирусная

инфекция  COVID-19  представляет  опасность для окружающих, в связи с чем

при  возможном контакте со мной третьи лица имеют высокий риск заражения,

что  особо  опасно для людей старшего возраста, а также людей, страдающих

хроническими заболеваниями.

     Я  проинформирован  (а), что в случае нарушения мною режима изоляции

я  буду  госпитализирован  (а)  в  медицинское учреждение для обеспечения

режима изоляции и дальнейшего лечения в стационарных условиях.

     Я   предупрежден  (а),  что  нарушение  санитарно-эпидемиологических

правил,  повлекшее  по неосторожности массовое заболевание, может повлечь

за  собой  привлечение  меня к уголовной ответственности, предусмотренной

ст. 236 Уголовного кодекса Российской Федерации.

     Медицинским  сотрудником  мне предоставлены информационные материалы

по    общим    рекомендациями    по   защите  от  инфекций,  передающихся

воздушно-капельным  и  контактным  путем,  их содержание мне разъяснено и

полностью понятно.

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

____________________ ____________________________________________________

        (подпись)      (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина

                            или законного представителя гражданина)

____________________ ____________________________________________________

        (подпись)            (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                     медицинского работника)

"__" ________________ ____ г.

    (дата оформления)