Приложение N 4. Уведомление о переходе права на земельный участок, об образовании земельного участка.

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 24 сентября 2019 г. - Постановление Администрации городского округа Жигулевск Самарской области от 24 сентября 2019 г. N 71нпа

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления администрацией
городского округа Жигулевск
муниципальной услуги "Выдача разрешений
на строительство при осуществлении
строительства, реконструкции объектов
капитального строительства"

(с изменениями от 24 сентября 2019 г.)

                                Главе городского округа Жигулевск

                                ____________________________________

                                    (наименование руководителя и

                                        уполномоченного органа)

                                ____________________________________

                                Наименование, юридический и почтовый

                                адреса,

                                ____________________________________

                                ИНН, ОГРН, банковские реквизиты,-

                                для юридических лиц,

                                ____________________________________

                                Ф. И. О., адрес регистрации

                                ____________________________________

                                (места жительства) - для физических

                                лиц.

                                ____________________________________

                                ____________________________________

                                номер телефона, факс, адрес

                                электронной почты

Заявление
о внесении изменений в разрешение на строительство

Прошу внести изменения в разрешение на строительство, реконструкцию

                                         (нужное подчеркнуть)

от "___" ______________20__г. N _____

____________________________________________________________________

                      (наименование объекта)

____________________________________________________________________

на земельном участке по адресу:

____________________________________________________________________

        (город, район, улица, номер участка кадастровый номер)

в связи с:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                (указать причину внесения изменений)

В случае внесения изменений в связи с продлением срока его действия,

необходимо указать срок на - __________ месяца (ев).

Подтверждаю, что:

- строительство, реконструкция указанного выше объекта капитального

     (нужное подчеркнуть)

строительства начато (начата);

- срок, на   который   прошу   продлить  срок действия разрешения на

строительство,  соответствует   сроку    завершения   строительства,

установленному скорректированным проектом организации строительства.

Прошу результат  предоставления   муниципальной   услуги   в   форме

документа на бумажном носителе:

а) вручить лично;

б) направить по месту фактического проживания (месту нахождения)   в

форме документа на бумажном носителе.

(нужное подчеркнуть)

Даю согласие на   обработку   моих  персональных данных, указанных в

заявлении в порядке,  установленном   законодательством   Российской

Федерации о персональных данных. [1]

Застройщик

______________  _____________________  _____________________________

  (должность)         (подпись)                   (Ф.И.О.)

"__" _______________ 20__ г.

М.П.

[1] Указывается в случае, если заявителем является физическое лицо.