Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на строительство.

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления администрацией
городского округа Жигулевск
муниципальной услуги "Выдача разрешений
на строительство при осуществлении
строительства, реконструкции объектов
капитального строительства"

                       Главе городского округа Жигулевск

                       _____________________________________________

                       (наименование руководителя и уполномоченного

                                          органа)

                       _____________________________________________

                       Наименование, юридический и почтовый адреса,

                       _____________________________________________

                       ИНН, ОГРН, банковские реквизиты,- для

                       юридических лиц,

                       _____________________________________________

                       Ф. И. О., адрес регистрации

                       _____________________________________________

                       (места жительства) - для физических лиц.

                       _____________________________________________

                       _____________________________________________

                       номер телефона, факс, адрес электронной почты

Заявление

Прошу выдать впервые,  взамен   ранее   выданного    разрешения   на

строительство, срок которого не истек,

(нужное подчеркнуть)

разрешение на строительство, реконструкцию

              (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

                       (наименование объекта)

____________________________________________________________________

на земельном участке по адресу: ____________________________________

                                  (город, район, улица, кадастровый

                                             номер участка)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

сроком на ________________________ месяца (ев).

Право на пользование землей закреплено _____________________________

                                          (наименование документа)

от "__" ___________ 20__ г. N _________________.

Проектная документация на строительство объекта разработана

____________________________________________________________________

  (наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый

                               адреса,

____________________________________________________________________

     Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

___________________________________________________________________,

                (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное

____________________________________________________________________

 (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

____________________________________________________________________

от "__" ____________ 20__ г. N _____.

Дополнительно информируем:

1) реквизиты   проекта   планировки   территории и проекта межевания

территории ________________________________________________________;

          (форма правового акта, наименование принявшего его органа,

                    дата, номер и наименование правового акта)

2) реквизиты правового акта об утверждении градостроительного  плана

земельного участка ________________________________________________;

                  (форма правового акта, наименование принявшего его

                  органа, дата, номер и наименование правового акта)

3) строительный контроль в процессе строительства осуществляется

____________________________________________________________________

                 (наименование организации, ИНН,

____________________________________________________________________

 юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона,

в соответствии с договором от "__" __________ 20__ г. N____ [1]

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными  в  настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ___________________________________

                                     (наименование администрации)

Прошу результат  предоставления   муниципальной   услуги   в   форме

документа на бумажном носителе:

а) вручить лично;

б) направить по месту фактического проживания  (месту  нахождения) в

форме документа на бумажном носителе.

                                 (нужное подчеркнуть)

Даю согласие на   обработку   моих  персональных данных, указанных в

заявлении в порядке,  установленном   законодательством   Российской

Федерации о персональных данных. [2]

Застройщик

______________    ________________    ______________________________

  (должность)         (подпись)                  (Ф.И.О.)

"__" _______________ 20__ г.

М.П.