Приложение N 1. Заявление об обеспечении бесплатным проездом на городском, пригородном, в сельской местности на внутрирайонном транспорте (кроме такси), а также бесплатным проездом один раз в год к месту жительства и обратно к месту учебы

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку обеспечения детей-сирот и детей, оставшихся

без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей, лиц, потерявших

в период обучения обоих родителей или единственного

родителя, обучающихся по очной форме обучения

по основным профессиональным образовательным программам

за счет средств краевого или местных бюджетов и (или)

по программам профессиональной подготовки по профессиям

рабочих, должностям служащих за счет средств краевого

или местных бюджетов, бесплатным проездом на городском,

пригородном, в сельской местности на внутрирайонном

транспорте (кроме такси), а также бесплатным проездом

один раз в год к месту жительства и обратно к месту учебы

                     Руководителю ________________________________

            (наименование краевой государственной профессиональной

           образовательной организации / краевого государственного

                    казенного учреждения по обеспечению исполнения

                         полномочий в области образования)

                   _______________________________________________

                   _______________________________________________

                       (инициалы, фамилия руководителя)

                   _______________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) заявителя/

       законного представителя / представителя по доверенности)(1)

                              Заявление

        об обеспечении бесплатным проездом на городском,

       пригородном, в сельской местности на внутрирайонном

      транспорте (кроме такси), а также бесплатным проездом

     один раз в год к месту жительства и обратно к месту учебы

     1.  Сведения  о  ребенке-сироте,  ребенке,  оставшемся без попечения

родителей,  лице  из  числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

родителей,  лице,  потерявшем  в  период  обучения  обоих  родителей  или

единственного родителя (нужное подчеркнуть) _____________________________

________________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

________________________________________________________________________,

     (фамилия, которая была при рождении (в случае изменения фамилии)

________________________________________________________________________,

                            (дата рождения)

________________________________________________________________________,

                            (место рождения)

________________________________________________________________________,

                                 (пол)

________________________________________________________________________,

                              (гражданство)

________________________________________________________________________,

           (почтовый адрес места жительства, номер телефона)

________________________________________________________________________,

          (наименование документа, удостоверяющего личность,

________________________________________________________________________,

серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

     1.1.  Сведения  о  законном  представителе  ребенка-сироты, ребенка,

оставшегося  без попечения родителей, а также законном представителе лица

из  числа  детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лица,

потерявшего    в   период  обучения  обоих  родителей  или  единственного

родителя,    в   случае  признания  его  недееспособным  или  ограниченно

дееспособным  (заполняется  в  случае  представления  заявления  законным

представителем или его представителем по доверенности) __________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

________________________________________________________________________,

            (почтовый адрес места жительства, номер телефона)

________________________________________________________________________,

           (наименование документа, удостоверяющего личность,

________________________________________________________________________,

   серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

     1.2.   Сведения  о  представителе  по  доверенности  ребенка-сироты,

ребенка,  оставшегося  без  попечения родителей (в случае приобретения им

полной  дееспособности  до  достижения  совершеннолетия),  лица  из числа

детей-сирот    и    детей,  оставшихся  без  попечения  родителей,  лица,

потерявшего    в   период  обучения  обоих  родителей  или  единственного

родителя,    или   его  законного  представителя  (заполняется  в  случае

представления заявления представителем по доверенности) _________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

________________________________________________________________________,

         (наименование документа, удостоверяющего личность,

________________________________________________________________________,

  серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

________________________________________________________________________,

          (наименование документа, подтверждающего полномочия

                       представителя по доверенности,

________________________________________________________________________.

                                  и его реквизиты)

2. Прошу обеспечить (нужное отметить знаком "V"):

	бесплатным проездом на городском, пригородном, в сельской местности на внутрирайонном транспорте (кроме такси)
	бесплатным проездом один раз в год к месту жительства и обратно к месту учебы

путем предоставления денежной выплаты на оплату стоимости проездных

документов (билетов) (далее - денежная выплата) на ______________________

____________________________________________________________________ .(2)

                           (вид транспорта)

3. Денежную выплату в размере ___________________________________________

                                      (рублей)

прошу предоставить следующим способом (нужное отметить знаком "V"

с указанием реквизитов):

	перечислить через отделение почтовой связи: _____________________________________________ _____________________________________________________________________________________
	перечислить на счет, открытый в российской кредитной организации, по следующим реквизитам ____________________________________________________________________________________

     4.    Уведомление  о  принятом  решении  об  обеспечении  бесплатным

проездом  (об  отказе  в  обеспечении  бесплатным  проездом),  о принятом

решении  об  уменьшении  (об увеличении) размера предоставленной денежной

выплаты  (в  случае  принятия  соответствующего  решения) прошу направить

(нужное отметить знаком "V" с указанием реквизитов):

	по почтовому адресу: __________________________________________________________________ (почтовый адрес)
	на адрес электронной почты: ___________________________________________________________ (адрес электронной почты)

     5.  Уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  заявления с

документами    в  случае  несоблюдения  установленных  условий  признания

подлинности  простой  электронной  подписи или действительности усиленной

квалифицированной    электронной    подписи,   с  использованием  которой

подписаны    заявление  и  (или)  документы,  прошу  направить  на  адрес

электронной почты: ______________________________________________________

                                 (адрес электронной почты)

     6.  Информация  об  открытии  Пенсионным фондом Российской Федерации

ребенку-сироте,  ребенку,  оставшемуся  без  попечения родителей, лицу из

числа  детей-сирот  и  детей,  оставшихся  без попечения родителей, лицу,

потерявшему    в   период  обучения  обоих  родителей  или  единственного

родителя,  указанному  в  пункте  1  заявления (далее - лицо, указанное в

пункте  1  заявления)  индивидуального  лицевого  счета  (нужное отметить

знаком "V" с указанием реквизитов):

	в отношении лица, указанного в пункте 1 заявления, открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером _______________________________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
	в отношении лица, указанного в пункте 1 заявления, не открыт индивидуальный лицевой счет

     7. К заявлению прилагаю следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________;

6) _____________________________________________________________________;

7) _____________________________________________________________________;

8) _____________________________________________________________________;

9) _____________________________________________________________________.

     8. В случае предоставления денежной выплаты обязуюсь:

     в  срок  не  позднее  30-го  числа  месяца,  следующего  за  месяцем

предоставления  денежной  выплаты,  представить отчет об оплате стоимости

проездных  документов (билетов)(3) с приложением использованных проездных

документов  (билетов)  (в  случае предоставления денежной выплаты в целях

обеспечения  бесплатным  проездом  на  городском, пригородном, в сельской

местности на внутрирайонном транспорте (кроме такси);

     в  срок  не  позднее  15  рабочих  дней  со  дня  совершения  лицом,

указанным    в   пункте  1  заявления,  поездки  обратно  к  месту  учебы

представить  отчет  об оплате стоимости проездных документов (билетов)(3)

с  приложением  использованных  проездных  документов (билетов) (в случае

предоставления  денежной  выплаты в целях обеспечения бесплатным проездом

один раз в год к месту жительства и обратно к месту учебы).

     9.  В  случае принятия решения об увеличении размера предоставленной

денежной  выплаты денежные средства прошу предоставить следующим способом

(нужное отметить знаком "V" с указанием реквизитов):

	перечислить через отделение почтовой связи: _________________________________________________ _________________________________________________________________________________________
	перечислить на счет, открытый в российской кредитной организации, по следующим реквизитам ________________________________________________________________________________________

10. Я, _________________________________________________________________,

    (фамилия,    имя,    отчество  (последнее  при  наличии)  заявителя,

                            законного представителя)

     в  лице  представителя  по  доверенности  (если  заявитель, законный

представитель действует через представителя по доверенности): ___________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (фамилия,  имя,  отчество  (последнее  при наличии) представителя по

                         доверенности)

     руководствуясь  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  выражаю  согласие  на  обработку персональных

данных,    указанных    в    настоящем  заявлении,  а  также  документах,

представленных с настоящим заявлением.

_____________ ___________________________________________________________

   (дата)            (подпись заявителя, законного представителя

                           или представителя по доверенности)

______________________________________

     (1) Под  заявителем понимается ребенок-сирота или ребенок, оставшийся

без  попечения  родителей (в случае приобретения им полной дееспособности

до  достижения  совершеннолетия),  лицо  из  числа  детей-сирот  и детей,

оставшихся  без  попечения  родителей, лицо, потерявшее в период обучения

обоих родителей или единственного родителя.

     Под    законным  представителем  понимается  законный  представитель

ребенка-сироты  и  ребенка,  оставшегося без попечения родителей, а также

законный  представитель лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без

попечения  родителей, лица, потерявшего в период обучения обоих родителей

или  единственного  родителя,  в  случае признания его недееспособным или

ограниченно дееспособным.

     Под  представителем  по доверенности понимается лицо, уполномоченное

заявителем,    законным   представителем  на  основании  доверенности  на

осуществление действий от имени заявителя, законного представителя.

     (2) Указываются  виды  транспорта, предусмотренные в пункте 2 Порядка

обеспечения  детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц

из  числа  детей-сирот  и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц,

потерявших  в период обучения обоих родителей или единственного родителя,

обучающихся    по  очной  форме  обучения  по  основным  профессиональным

образовательным  программам за счет средств краевого или местных бюджетов

и  (или) по программам профессиональной подготовки по профессиям рабочих,

должностям  служащих  за  счет  средств  краевого  или  местных бюджетов,

бесплатным  проездом  на  городском, пригородном, в сельской местности на

внутрирайонном  транспорте  (кроме  такси),  а  также бесплатным проездом

один  раз в год к месту жительства и обратно к месту учебы, утвержденного

постановлением Правительства Красноярского края (далее - Порядок).

     (3) Отчет    об   оплате  стоимости  проездных  документов  (билетов)

представляется по форме согласно приложению N 3 к Порядку.