Приложение N 1. Заявление на выдачу градостроительного плана земельного участка

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления администрацией городского
округа Жигулевск муниципальной услуги
"Выдача градостроительных планов
земельных участков для проектирования
объектов капитального строительства"

Главе городского округа Жигулевск

______________________________________

наименование руководителя и

уполномоченного органа

______________________________________

______________________________________

______________________________________

наименование и место нахождения

заявителя (для юридического лица), а

также государственный регистрационный

номер записи о государственной

регистрации юридического лица в

едином государственном реестре

юридических лиц, идентификационный

номер налогоплательщика

______________________________________

______________________________________

______________________________________

фамилия, имя и (при наличии) отчество,

место жительства заявителя, реквизиты

документа, удостоверяющего личность

заявителя (для гражданина);

______________________________________

почтовый адрес и (или) адрес

электронной почты для связи

с заявителем

Заявление
на выдачу градостроительного плана земельного участка

Прошу выдать градостроительный план земельного участка

____________________________________________________________________

(указать сведения, позволяющие идентифицировать земельный участок:

кадастровый номер земельного участка, либо реквизиты утверждённого

проекта межевания территории, в соответствии с которым образуется

земельный участок и условный номер земельного участка, образуемого в

соответствии с данным проектом межевания. Под реквизитами

утвержденного проекта межевания территории понимаются форма

правового акта об утверждении соответствующего документа,

наименование принявшего его органа, дата, номер и наименование

правового акта)

расположенного по адресу: _________________________________________,

для ________________________________________________________________

(указать планируемое использование земельного участка (строительство

или реконструкция) и планируемое назначение объекта капитального

строительства)

Документы, являющиеся   результатом    предоставления  муниципальной

услуги, прошу:

- вручить лично;

- отправить посредством почтовой связи.

Даю  согласие  на  обработку  моих  персональных данных, указанных в

заявлении  в   порядке, установленном  законодательством  Российской

Федерации о персональных данных. [1]

______________________    __________________________________________

(подпись)                 (фамилия, имя и (при наличии) отчество

                           подписавшего лица,

                          __________________________________________

М.П.                      наименование должности подписавшего лица

[1] Указывается в случае, если заявителем является физическое лицо