Приложение 5. Заявление об исправлении технической ошибки

Приложение 5
к Регламенту

N

В Администрацию

1

заявитель (отметить знаком "V")

фамилия, имя, отчество (при наличии);

документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)

почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты

физическое лицо (гражданин)

Представитель заявителя заполняется в случае обращения представителя заявителя)

(дополнительно указывается дата рождения ребенка или орган ЗАГСа. Тюменской области, зарегистрировавший рождение ребенка, либо номер, дата приказа (постановления) об установлении опеки (попечительств а) и наименование органа, его издавшего) ** строка заполняется законным представителе м ребенка или опекуном (попечителем) заявителя, не представивши м документ, подтверждающий его полномочия законного представителя

2

Прошу исправить техническую ошибку в ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ (указывается вид и реквизиты документа, выданного по результатам муниципальной услуги, в котором допущена ошибка) заключающуюся в ________________________________________________________________________ (указать, в чем заключается ошибка (опечатка) и (по возможности), чем это подтверждается)

3

Результат предоставления муниципальной услуги прошу (отметить знаком "V")

выдать в ходе личного приема в МФЦ _______________________________________

направить почтовым отправлением по указанному выше почтовому адресу

направить в форме электронного документа на указанный выше адрес электронной почты

Дата

подпись заявителя (представителя заявителя)

ФИО заявителя (представителя заявителя)

Подпись уполномоченного лица __________________/__________________________________________________ /ФИО

"_____" ____________________ вх. N _________________