Приложение 4. Заявление о выдаче дубликата решения о выдаче разрешения на ввод объекта к эксплуатации

Приложение 4
к Административному регламенту по предоставлению
муниципальной услуги "Выдача разрешений на ввод
в эксплуатацию объектов капитального строительства
на территории муниципального образования -
город Шадринск", утвержденному постановлением
Администрации города Шадринска
от 12.05.2020 N 773

                                   Администрация города Шадринска

                                   Комитет по строительству и архитектуре

                                   Администрации города Шадринска

                                   ФИО/наименование заявителя ___________

                                   ______________________________________

                                   Адрес/юридический адрес ______________

                                   ______________________________________

                                   Почтовый адрес _______________________

                                   ______________________________________

                                   Реквизиты документа,   удостоверяющего

                                   личность заявителя ___________________

                                                    (наименование, серия,

                                   ______________________________________

                                      номер, дата выдачи, орган выдачи)

                                   ______________________________________

                                   ИНН __________________________________

                                   Телефон ______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

       о выдаче дубликата решения о выдаче разрешения на ввод объекта

                             к эксплуатации

     Прошу выдать мне   дубликат решения   о выдаче разрешения   на  ввод

объекта в эксплуатацию  взамен    испорченного,    утраченного    (нужное

подчеркнуть) в связи с

_________________________________________________________________________

             (указываются причины порчи или утраты документа)

выданного "__" ____________ 20__ г. на основании решения ________________

от "__" _____________ 20__ г. N ______ (указывается дата и номер решения)

______________________  __________________________  _____________________

       (дата)               (подпись заявителя)            (Ф.И.О.)