Приложение N 3. Заявление об отказе от права собственности на земельный участок

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие решения о прекращении права
Постоянного (бессрочного) пользования или
пожизненного наследуемого владения земельными
участками, находящимися в государственной
(неразграниченной) собственности или
в муниципальной собственности"

                                  Кому __________________________________

                                  _______________________________________

                                     (должностное лицо органа местного

                                             самоуправления)

                                  (от) __________________________________

                                  _______________________________________

                                             (Ф.И.О. заявителя)

                                  в лице представителя: _________________

                                  _______________________________________

                                          (Ф.И.О. представителя)

                                  действующего на основании: ____________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                   (наименование и реквизиты документа,

                                подтверждающего полномочия представителя)

                                  Реквизиты заявителя: __________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                (для физических лиц: реквизиты документа,

                                удостоверяющего личность (серия, номер,

                                 кем и когда выдан), дата рождения; для

                               юридических лиц: наименование организации,

                                организационно-правовая форма, ИНН, ОГРН)

                                  Адрес: ________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                 Телефон: _______________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПРАВА СОБСТВЕННОСТИ НА ЗЕМЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК

     В    соответствии   со  статьей  53  Земельного  кодекса  Российской

Федерации    прошу    Вас   прекратить  право  постоянного  (бессрочного)

пользования,  пожизненного  наследуемого  владения  (ненужное зачеркнуть)

земельным  участком,  находящимся  в  муниципальной  собственности, общей

площадью ___________________ кв. м с кадастровым номером ________________

__________________________________, расположенным по адресу: ____________

______________________________________________________________, в связи с

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(указываются основания прекращения права пользования земельным участком)

Дополнительно сообщаю следующее__________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель________________________________/_______________________________

                               (подпись, расшифровка)

"_____" ____________ 20_____г.

Заявление принял: __________________/____________________________________

                           (подпись, расшифровка)

"_____" ____________ 20_____г.