Приложение N 3. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование земель
или земельного участка, находящихся в
государственной (неразграниченной) или
муниципальной собственности"

                                  Кому __________________________________

                                  _______________________________________

                                     (должностное лицо органа местного

                                             самоуправления)

                                  (от) __________________________________

                                  _______________________________________

                                             (Ф.И.О. заявителя)

                                  в лице представителя: _________________

                                  _______________________________________

                                          (Ф.И.О. представителя)

                                  действующего на основании: ____________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                   (наименование и реквизиты документа,

                                подтверждающего полномочия представителя)

                                  Реквизиты заявителя: __________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                (для физических лиц: реквизиты документа,

                                удостоверяющего личность (серия, номер,

                                  кем и когда выдан); для юридических

                                      лиц: наименование организации,

                                       организационно-правовая форма

                                 государственный регистрационный номер

                                   записи о государственной регистрации

                               юридического лица в едином государственном

                                        реестре юридических лиц)

                                  Адрес: ________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                 Телефон: _______________________________

                                 E-mail: ________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (площадь, адрес, иное описание местоположения)

Цель: __________________________________________________________________.

                        (указывается цель использования)

Срок использования земель или земельного участка ________________________

(в пределах сроков, установленных п. 1 ст. 39.34 Земельного кодекса РФ)

Кадастровый номер земельного участка ____________________________________

_________________________________________________________________________

  (если планируется использование всего земельного участка или его части)

     Информация    о    необходимости    осуществления   рубок  деревьев,

кустарников,    расположенных    в  границах  земельного  участка,  части

земельного    участка   или  земель  из  состава  земель  промышленности,

энергетики,  транспорта,  связи,  радиовещания, телевидения, информатики,

земель    для   обеспечения  космической  деятельности,  земель  обороны,

безопасности  и земель иного специального назначения, в отношении которых

подано заявление, - в случае такой необходимости ________________________

________________________________________________________________________.

Способ выдачи результата предоставления услуги __________________________

Дополнительно сообщаю: __________________________________________________

Заявитель _____________________/_________________________________________

                      (подпись, расшифровка)

"_____" ________________ 20____г.

Заявление принял: ___________/___________________________________________

                    (подпись, расшифровка)

"_____" ________________ 20____г.