Приложение N 3. Заявление о приемке помещений после переустройства и(или) перепланировки

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Приемка помещений после
переустройства и(или) перепланировки"

                        Кому ____________________________________________

                        _________________________________________________

                        (должностное лицо органа местного самоуправления)

                        (от) ____________________________________________

                        _________________________________________________

                                        (Ф.И.О. заявителя)

                        в лице представителя ____________________________

                        _________________________________________________

                                      (Ф.И.О. представителя)

                        действующего на основании _______________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                               (наименование и реквизиты документа,

                             подтверждающего полномочия представителя)

                        Реквизиты заявителя: ____________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                              (для физических лиц: реквизиты документа,

                               удостоверяющего личность (серия, номер,

                              кем и когда выдан), дата рождения; для

                             юридических лиц: наименование организации,

                                   организационно-правовая форма)

                        Адрес: __________________________________________

                        _________________________________________________

                        Телефон: ________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                       О ПРИЕМКЕ ПОМЕЩЕНИЙ ПОСЛЕ

                 ПЕРЕУСТРОЙСТВА И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКИ

     Прошу  принять  помещение  после  проведенных  переустройства и(или)

перепланировки, расположенное по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Прошу подготовить акт приемочной комиссии, подтверждающий завершение

переустройства   и(или)   перепланировки    помещения,     расположенного

по адресу:

_________________________________________________________________________

        (указывается адрес: улица, дом, корпус, квартира, комната)

     Основанием  проведения  переустройства  и(или) перепланировки жилого

помещения является __________________________________________________(*).

          (реквизиты документа,согласующего перепланировку, дата, номер)

______________________________

     (*) Заполняется  в   случае  непредставления  заявителем документов,

являвшихся  основанием  проведения  переустройства и (или) перепланировки

жилого помещения.

Заявитель _________________________/_____________________________________

                         (подпись, расшифровка)

"_____" __________________ 20__ г.

Заявление принял: __________________/____________________________________

                          (подпись, расшифровка)

"_____" __________________ 20__ г.