Приложение N 3. Заявление о принятии на учет в качестве нуждающегося в служебном жилом помещении муниципального специализированного жилищного фонда

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие на учет граждан, нуждающихся в
предоставлении специализированных жилых
помещений муниципального жилищного фонда"

                                  Кому __________________________________

                                  _______________________________________

                                     (должностное лицо органа местного

                                               самоуправления)

                                  (от) __________________________________

                                  _______________________________________

                                                (Ф.И.О. заявителя)

                                  в лице представителя __________________

                                  _______________________________________

                                             (Ф.И.О. представителя)

                                  действующего на основании _____________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                   (наименование и реквизиты документа,

                                        подтверждающего полномочия

                                               представителя)

                                  Реквизиты заявителя: __________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                     (для физических лиц: реквизиты

                                   документа, удостоверяющего личность

                                      (серия, номер, кем и когда выдан)

                                  Адрес: ________________________________

                                  _______________________________________

                                  Телефон: ______________________________

                                  Заявление

         о принятии на учет в качестве нуждающегося в служебном

            жилом помещении муниципального специализированного

                               жилищного фонда

В связи с _______________________________________________________________

                (указать причину нуждаемости в жилом помещение)

прошу   принять  меня  на  учет  граждан,  нуждающихся  в  предоставлении

служебных   жилых  помещений муниципального специализированного жилищного

фонда.

О себе сообщаю следующее:

с семьей из ______ человек зарегистрирован(а) по адресу: ________________

________________________________________________________________________.

Сведения о членах семьи, зарегистрированных совместно:

ФИО заявителя, членов семьи, степень родства	Год рождения	Паспорт номер, кем выдан, дата выдачи	Место работы, должность	Номер телефона

Я  и  проживающие со мной члены семьи жилых помещений в г. ______________

не имеем.

Я  предупрежден(на),  что  в  случае  принятия  на  учет  обязан(а)   при

изменении   указанных  в  заявлении  и  документах  сведений  представить

документы,    подтверждающие    произошедшие    изменения,    в    орган,

осуществляющий принятие на учет.

Заявитель    несет    ответственность   за    правильность    и   полноту

представленных сведений, указанных в заявлении.

Заявитель __________________________/____________________________________

                         (подпись, расшифровка)

"____" ________________ 20__ г.

Члены семьи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. полностью, подпись всех совершеннолетних членов семьи,

     или законных представителей за несовершеннолетнего члена семьи)

Заявление принял: ___________________/___________________________________

                       (подпись, расшифровка)

"____" ________________ 20__ г.