Приложение N 5. Заявление о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении в общежитии муниципального специализированного жилищного фонда

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие на учет граждан, нуждающихся в
предоставлении специализированных жилых
помещений муниципального жилищного фонда"

                                  Кому __________________________________

                                  _______________________________________

                                     (должностное лицо органа местного

                                               самоуправления)

                                  (от) __________________________________

                                  _______________________________________

                                                (Ф.И.О. заявителя)

                                  в лице представителя __________________

                                  _______________________________________

                                             (Ф.И.О. представителя)

                                  действующего на основании _____________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                   (наименование и реквизиты документа,

                                        подтверждающего полномочия

                                               представителя)

                                  Реквизиты заявителя: __________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                     (для физических лиц: реквизиты

                                   документа, удостоверяющего личность

                                      (серия, номер, кем и когда выдан)

                                  Адрес: ________________________________

                                  _______________________________________

                                  Телефон: ______________________________

                              Заявление

      о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении

     в общежитии муниципального специализированного жилищного фонда

В связи с _______________________________________________________________

                  (указать причину нуждаемости в жилом помещение)

прошу  принять  меня  на учет граждан, нуждающихся в предоставлении жилых

помещений в общежитиях.

О себе сообщаю следующее:

с семьей из ______ человек зарегистрирован(а) по адресу: ________________

_________________________________________________________________________

Сведения о членах семьи, зарегистрированных совместно:

ФИО заявителя, членов семьи, степень родства	Год рождения	Паспорт номер, кем выдан, дата выдачи	Место работы, должность	Номер телефона