Приложение N 3. Заявление об обмене жилого помещения

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование обмена жилыми помещениями
между нанимателями данных помещений
по договорам социального найма"

                                   Кому _________________________________

                                   ______________________________________

                                     (должностное лицо органа местного

                                            самоуправления)

                                   (от) _________________________________

                                   ______________________________________

                                               (Ф.И.О. заявителя)

                                   в лице представителя _________________

                                   ______________________________________

                                            (Ф.И.О. представителя)

                                   действующего на основании ____________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                    (наименование и реквизиты документа,

                                        подтверждающего полномочия

                                                представителя)

                                   Реквизиты заявителя: _________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   (реквизиты документа, удостоверяющего

                                       личность (серия, номер, кем и

                                                 когда выдан)

                                   Адрес: _______________________________

                                   ______________________________________

                                   Телефон: _____________________________

                    Заявление об обмене жилого помещения

Я, наниматель, гражданин _______________________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество)

паспорт _________________________________, выдан "___" ________ ____ года

_________________________________________________________________________

                              (кем выдан)

тел.: домашний ______________, служебный ____________, проживающий(ая) по

адресу: __________________________________________________ (муниципальное

образование), ул. (пер., пр., м-н) ______________________, д. __________,

корп. _________, кв. ______.

Жилое помещение находится в управлении __________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование управляющей организации)

Предлагаю к обмену: занимаемое жилое помещение, состоящее из ____________

комнат, общая площадь _________, жилая площадь _________, на ____________

этаже, _______ этажного __________________________________ дома, имеющего

                    (кирпичн., панельн., монолит., деревян.)

_________________________________________________, кухня _________ кв. м,

          (перечислить, какие удобства)

санузел: _____________, в квартире еще комнат (для квартиры коммунального

    (раздельный, совмещенный)

заселения) ___________, семей _________, чел. ____________.

Я  и  члены семьи  не  состоят  на  учете  в психоневрологическом и (или)

туберкулезном  диспансерах  и  не страдают хроническими заболеваниями, не

позволяющими проживать в коммунальной квартире

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                              (подписи)

В указанном жилом помещении я, наниматель ______________________________,

                                            (фамилия и инициалы)

проживаю с "___" _______________ _____ года на основании ордера (договора

социального найма жилого помещения) N ________________________, выданного

_________________________________________________________________________

                            (указать, кем выдан)

"___" ______________ года на состав семьи _____ чел.

Указанное жилое помещение получил _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (как очередник, сносу, по реконструкции, обмену, если по обмену, указать

 адрес, по которому проживал до обмена, и размер жилого помещения и др.)

В  указанном  жилом помещении в настоящее время зарегистрированы по месту

жительства, включая нанимателя:

NN пп	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственные отношения	Откуда и когда прибыл на эту площадь

Сведения  о  временно  отсутствующих членах семьи нанимателя, сохраняющих

право на жилое помещение:

NN пп	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственные отношения	Сохранил право на жилое помещение

Из них: проживают без права постоянного пользования площадью

_________________________________________________________________________

   (включая лиц, имеющих временную регистрацию по месту проживания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Причина   обмена (при   разъезде   указать,  кто  с  кем на какую площадь

переедет,   при  съезде  указать,  кто  с кем съезжается, степень родства

съезжающихся и на какую площадь съезжаются)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я, наниматель ______________________________________________, и все члены

моей семьи желаем произвести обмен с нанимателем гр. ____________________

________________________________________________________________________,

проживающим(ей) по адресу: _______________________________ (муниципальное

образование), ул. (пер., пр., м-н)______________________________________,

д. ________, корп. _________, кв. ________, на жилое помещение, состоящее

из ______ комнат, общая площадь __________________________, жилая площадь

_______________, на _____________ этаже, ________________________________

этажного __________________________________________________________ дома,

                (кирпичн., панельн., монолит., деревян.)

имеющего ____________________________, кухня _____________________ кв. м,

        (перечислить, какие удобства)

санузел: _____________, в квартире еще комнат (для квартиры коммунального

заселения) _________________________, семей _________, чел. ____________.

           (раздельный, совмещенный)

Указанное жилое помещение нами осмотрено и никаких претензий не имеем.

Личная подпись нанимателя ___________________

Подписи членов семьи:

1. ___________________________________ 2. _______________________________

3. ___________________________________ 4. _______________________________

5. ___________________________________ 6. _______________________________

Подлежит ли дом сносу или капитальному ремонту __________________________

                                                      (да, нет)

Задолженность по оплате за наем и коммунальные услуги ___________________

                                                      (да, нет)