Приложение N 3. Заявление о признании гражданина и членов его семьи малоимущими в целях принятия на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание граждан малоимущими в целях принятия
на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях,
предоставляемых по договорам социального найма,
предоставления освободившегося жилого помещения в
коммунальной квартире по договору социального найма,
повторного подтверждения их статуса как малоимущих
и их прав на получение жилых помещений муниципального
жилищного фонда по договорам социального найма"

                           Кому _________________________________________

                                     (должностное лицо органа местного

                                                 самоуправления)

                           (от) _________________________________________

                           ______________________________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                           в лице представителя _________________________

                           ______________________________________________

                                        (Ф.И.О. представителя)

                           действующего на основании ___________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                                (наименование и реквизиты документа,

                             подтверждающего полномочия представителя)

                           Реквизиты заявителя: _________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           (реквизиты документа, удостоверяющего личность

                                (серия, номер, кем и когда выдан)

                           Адрес: _______________________________________

                           ______________________________________________

                           Телефон: _____________________________________

                              Заявление

     о признании гражданина и членов его семьи малоимущими в целях

       принятия на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях,

             предоставляемых по договорам социального найма

     Прошу  Вас  рассмотреть  вопрос о признании меня и членов моей семьи

малоимущими  в  целях  принятия  на  учет  в качестве нуждающихся в жилых

помещениях, предоставляемых по договорам социального найма.

     Я   и   члены   моей   семьи  несем ответственность за достоверность

сведений, содержащихся в заявлении и представленных документах.

1. _______________________________________ ______________________________

  (Ф.И.О., степень родства, дата рождения)  (отношение к работе, учебе)

                                           __________________

                                               (подпись)

2. _______________________________________ ______________________________

  (Ф.И.О., степень родства, дата рождения)  (отношение к работе, учебе)

                                           __________________

                                               (подпись)

3. _______________________________________ ______________________________

  (Ф.И.О., степень родства, дата рождения)  (отношение к работе, учебе)

                                           __________________

                                               (подпись)

4. _______________________________________ ______________________________

  (Ф.И.О., степень родства, дата рождения)  (отношение к работе, учебе)

                                           ______________________

                                               (подпись)

Заявитель ___________________/___________________________________________

                     (подпись, расшифровка)

"____" _________________ 20__ г.

Заявление принял: _________________________/_____________________________

                             (подпись, расшифровка)

"____" _________________ 20__ г.

______________________________

(*) Заполняется   совершеннолетними  членами   семьи   либо  их законными

представителями.