Приложение N 4. Заявление о признании гражданина и членов его семьи малоимущими в целях предоставления освободившегося жилого помещения в коммунальной квартире по договору социального найма

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание граждан малоимущими в целях принятия
на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях,
предоставляемых по договорам социального найма,
предоставления освободившегося жилого помещения в
коммунальной квартире по договору социального найма,
повторного подтверждения их статуса как малоимущих
и их прав на получение жилых помещений муниципального
жилищного фонда по договорам социального найма"

                                Кому ____________________________________

                                _________________________________________

                                    (должностное лицо органа местного

                                               самоуправления)

                                (от) ____________________________________

                                _________________________________________

                                             (Ф.И.О. заявителя)

                                в лице представителя ____________________

                                _________________________________________

                                            (Ф.И.О. представителя)

                                действующего на основании _______________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                  (наименование и реквизиты документа,

                                подтверждающего полномочия представителя)

                                Реквизиты заявителя: ____________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                  (реквизиты документа, удостоверяющего

                                   личность (серия, номер, кем и когда

                                                    выдан)

                                Адрес: __________________________________

                                _________________________________________

                                Телефон: ________________________________

                               Заявление

         о признании гражданина и членов его семьи малоимущими в

          целях предоставления освободившегося жилого помещения

          в коммунальной квартире по договору социального найма

     Прошу  Вас  рассмотреть  вопрос о признании меня и членов моей семьи

малоимущими  в  целях  предоставления  освободившегося жилого помещения в

коммунальной квартире по договору социального найма.

     Я  и  члены  моей  семьи  несем  ответственность  за   достоверность

сведений, содержащихся в заявлении и представленных документах.

1. _______________________________________ ______________________________

  (Ф.И.О., степень родства, дата рождения)  (отношение к работе, учебе)

                                           ______________________________

                                                 (подпись)

2. _______________________________________ ______________________________

  (Ф.И.О., степень родства, дата рождения)  (отношение к работе, учебе)

                                           ______________________________

                                                  (подпись)

3. _______________________________________ ______________________________

  (Ф.И.О., степень родства, дата рождения)  (отношение к работе, учебе)

                                           ______________________________

                                                  (подпись)

4. _______________________________________ ______________________________

  (Ф.И.О., степень родства, дата рождения)  (отношение к работе, учебе)

                                           ______________________________

                                                  (подпись)

Заявитель _____________________________/_________________________________

                             (подпись, расшифровка)

"_____" __________________ 20__ г.

Заявление принял: ____________________/__________________________________

                             (подпись, расшифровка)

"_____" __________________ 20__ г.

______________________________

(*) Заполняется   совершеннолетними   членами   семьи   либо их законными

представителями.