Приложение N 5. Заявление о признании гражданина и членов его семьи малоимущими в целях повторного подтверждения их статуса как малоимущих и права на получение жилого помещения муниципального жилищного фонда по договору социального найма

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание граждан малоимущими в целях принятия
на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях,
предоставляемых по договорам социального найма,
предоставления освободившегося жилого помещения в
коммунальной квартире по договору социального найма,
повторного подтверждения их статуса как малоимущих
и их прав на получение жилых помещений муниципального
жилищного фонда по договорам социального найма"

                           Кому _________________________________________

                           ______________________________________________

                                   (должностное лицо органа местного

                                            самоуправления)

                           (от) _________________________________________

                           ______________________________________________

                                          (Ф.И.О. заявителя)

                           в лице представителя _________________________

                           ______________________________________________

                                         (Ф.И.О. представителя)

                           действующего на основании ____________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                               (наименование и реквизиты документа,

                            подтверждающего полномочия представителя)

                           Реквизиты заявителя: _________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           (реквизиты документа, удостоверяющего личность

                                    (серия, номер, кем и когда выдан)

                           Адрес: _______________________________________

                           ______________________________________________

                           Телефон ______________________________________

                             Заявление

     о признании гражданина и членов его семьи малоимущими в целях

 повторного подтверждения их статуса как малоимущих и права на получение

       жилого помещения муниципального жилищного фонда по договору

                          социального найма

     Прошу  Вас  рассмотреть  вопрос о признании меня и членов моей семьи

малоимущими  в  целях  повторного  подтверждения статуса как малоимущих и

права  на  получение  жилого  помещения муниципального жилищного фонда по

договору социального найма.

     Я  и  члены  моей  семьи  несем  ответственность  за   достоверность

сведений, содержащихся в заявлении и представленных документах.

1. _____________________________________ ________________________________

(Ф.И.О., степень родства, дата рождения)    (отношение к работе, учебе)

                                         ________________________________

                                                    (подпись)

2. _____________________________________ ________________________________

(Ф.И.О., степень родства, дата рождения)    (отношение к работе, учебе)

                                         ________________________________

                                                    (подпись)

3. _____________________________________ ________________________________

(Ф.И.О., степень родства, дата рождения)    (отношение к работе, учебе)

                                         ________________________________

                                                    (подпись)

4. _____________________________________ ________________________________

(Ф.И.О., степень родства, дата рождения)    (отношение к работе, учебе)

                                         ________________________________

                                                    (подпись)

Заявитель ___________________/___________________________________________

                         (подпись, расшифровка)

"____" ___________________ 20__ г.

Заявление принял: _______________/_______________________________________

                         (подпись, расшифровка)

"____" ___________________ 20__ г.

______________________________

     (*) Заполняется  совершеннолетними  членами  семьи либо их законными

представителями.