Приложение N 3. Заявление о разрешении проведения фейерверка

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на устройство фейерверка
при проведении массового мероприятия"

                                  Кому __________________________________

                                  _______________________________________

                                          (должностное лицо органа

                                          местного самоуправления)

                                  (от) __________________________________

                                  _______________________________________

                                             (Ф.И.О. заявителя)

                                  в лице представителя __________________

                                  _______________________________________

                                          (Ф.И.О. представителя)

                                  действующего на основании _____________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                         (наименование и реквизиты

                                         документа, подтверждающего

                                          полномочия представителя)

                                  Реквизиты заявителя: __________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                      (для физических лиц: реквизиты

                                    документа, удостоверяющего личность

                                     (серия, номер, кем и когда выдан);

                                      для юридических лиц: наименование

                                   организации, организационно-правовая

                                                    форма)

                                  Адрес: ________________________________

                                  _______________________________________

                                  Телефон: ______________________________

                                Заявление

Прошу разрешить проведение _____________________________ 20__ г. в период

с _______ час. ______ мин. до ______ час. _____ мин. фейерверка в связи с

проведением (празднованием) ____________________________________________.

Место проведения фейерверка: ___________________________________________.

Исполнитель фейерверка: ________________________________________________.

Предполагаемое число участников (зрителей) фейерверка: _________________.

Охрана  общественного  порядка, пожарная безопасность, медицинская помощь

будут   обеспечены   самостоятельно   (либо  с   привлечением   охранного

предприятия, пожарного подразделения, иных сил и средств) _______________

________________________________________________________________________.

Ответственный    за  обеспечение  безопасности  устройства  фейерверка  и

пожарной безопасности (адрес, телефон): _________________________________

_________________________________________________________________________

Способ выдачи результата предоставления услуги __________________________

Дополнительно сообщаю:

Заявитель________________________________/_______________________________

                              (подпись, расшифровка)

"____" _________________ 20___ г.

Заявление принял: _________________________/_____________________________

                              (подпись, расшифровка)

"____" _________________ 20___ г.