Приложение N 3. Заявление о предоставлении в безвозмездное пользование недвижимого (движимого) имущества

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление в безвозмездное пользование
объектов муниципальной собственности"

                                  Кому __________________________________

                                  _______________________________________

                                     (должностное лицо органа местного

                                             самоуправления)

                                  (от) __________________________________

                                  _______________________________________

                                             (Ф.И.О. заявителя)

                                  в лице представителя: _________________

                                  _______________________________________

                                          (Ф.И.О. представителя)

                                  действующего на основании: ____________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                   (наименование и реквизиты документа,

                                подтверждающего полномочия представителя)

                                  Реквизиты заявителя: __________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                (для физических лиц: реквизиты документа,

                                удостоверяющего личность (серия, номер,

                                  кем и когда выдан); для юридических

                                      лиц: наименование организации,

                                       организационно-правовая форма)

                                  Адрес: ________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                 Телефон: _______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  предоставить  в  безвозмездное  пользование  недвижимое (движимое)

имущество _______________________________________________________________

по адресу: Рязанская область, ______________ (муниципальное образование),

_____________ ул. _______, дом N _______

Общая площадь _________ кв. м.

Срок пользования установить с "___"_______ 20__ г. по "___"______ 20__ г.

Вид деятельности ________________________________________________________

Для использования под ___________________________________________________

Банковские реквизиты: ___________________________________________________

р/с______________________________к/с ____________________________________

БИК_____________________________ИНН/КПП _________________________________

Дополнительно сообщаю: __________________________________________________

Заявитель___________________________/____________________________________

                           (подпись, расшифровка)

"_____" ______________ 20_____г.

Заявление принял: _________________/_____________________________________

                          (подпись, расшифровка)

"_____" ______________ 20_____г.