Приложение N 3. Заявление о заключении соглашения о перераспределении земельных участков

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Заключение соглашения о перераспределении
земель и (или) земельных участков, находящихся
в государственной (неразграниченной) или
муниципальной собственности, и земельных участков,
находящихся в частной собственности"

                                  Кому __________________________________

                                  _______________________________________

                                     (должностное лицо органа местного

                                             самоуправления)

                                  (от) __________________________________

                                  _______________________________________

                                             (Ф.И.О. заявителя)

                                  в лице представителя: _________________

                                  _______________________________________

                                          (Ф.И.О. представителя)

                                  действующего на основании: ____________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                   (наименование и реквизиты документа,

                                подтверждающего полномочия представителя)

                                  Реквизиты заявителя: __________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                (для физических лиц: реквизиты документа,

                                удостоверяющего личность (серия, номер,

                                  кем и когда выдан); для юридических

                                      лиц: наименование организации,

                                       организационно-правовая форма

                                 государственный регистрационный номер

                                   записи о государственной регистрации

                               юридического лица в едином государственном

                               реестре юридических лиц, идентификационный

                                          номер налогоплательщика)

                                  Адрес: ________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                 Телефон: _______________________________

                                 E-mail: ________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

      О ЗАКЛЮЧЕНИИ СОГЛАШЕНИЯ О ПЕРЕРАСПРЕДЕЛЕНИИ ЗЕМЕЛЬНЫХ УЧАСТКОВ

Прошу заключить соглашение о перераспределении следующих земельных

участков

Земельный участок/земельные участки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (площадь, адрес, иное описание местоположения)

Кадастровые номера земельных участков ___________________________________

Реквизиты  решения об утверждении документа территориального планирования

и (или) проекта межевания территории ____________________________________

      (в случае перераспределения земельных участков, предполагается в

          соответствии с утвержденным проектом межевания территории)

Способ выдачи результата предоставления услуги __________________________

Дополнительно сообщаю: __________________________________________________

Заявитель______________________________/_________________________________

                              (подпись, расшифровка)

"______" _______________ 20_____г.

Заявление принял: ___________________/___________________________________

                            (подпись, расшифровка)

"______" _______________ 20_____г.