Приложение N 1

Приложение N 1
к регламенту

                                                       В администрацию МР

                                                       "Жуковский район"

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

         об утверждении схемы расположения земельного участка

Заявитель: ______________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

Реквизиты документа, удостоверяющего личность: __________________________

_________________________________________________________________________

СНИЛС: __________________________________________________________________

Место жительства: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон: ________________________________________________________________

Прошу утвердить схему расположения земельного участка:

площадь: ______________________________ кв. м,

месторасположение: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

цель использования: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

К настоящему заявлению прилагаются:

     1)__________________________________________________________________

     2)__________________________________________________________________

     В соответствии со ст. 9 Федерального  закона от  27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие на   обработку   моих   персональных

данных (фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес,

паспортные данные, СНИЛС), а именно совершение действий,  предусмотренных

п. З ст. З Федерального закона от 27.07.2006   N 152-ФЗ "О   персональных

данных". Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва

в письменной форме

Заявитель: ________________________                ______________________

                    (подпись)                       (расшифровка подписи)

Дата __________________