Приложение 1. Заявление о возмещении стоимости услуг, предоставляемых согласно гарантированному перечню услуг по погребению

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"возмещение специализированным службам
по вопросам похоронного дела стоимости услуг,
предоставляемых согласно гарантированному
перечню услуг по погребению, назначение и
выплата социального пособия на погребение"

                            Директору областного государственного

                            учреждения социального обслуживания населения

                            _____________________________________________

                                          (города, района)

                            от руководителя

                            _____________________________________________

                               (полное наименование специализированной

                            _____________________________________________

                                 службы по вопросам похоронного дела)

                            _____________________________________________

                             Ф.И.О. (последнее-при наличии) руководителя

                             полностью)

                            юридический адрес ___________________________

                            _____________________________________________

                            ОГРН _______________ ИНН ____________________

                            КПП ________________ ОКПО ___________________

                            Р/с _________________________________________

                            Банк ________________________________________

                            Кор. счет ___________________________________

                            БИК _________________________________________

                            Контактный телефон __________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    В  соответствии  с  Законом  области 04.06.2010 N 659-З "О социальном

пособии на погребение и расходах, возмещаемых  специализированным службам

по  вопросам  похоронного  дела  в Тамбовской  области" прошу  возместить

стоимость услуг, предоставленных согласно гарантированному  перечню услуг

по погребению умершего _________________________________________________,

                          (Ф.И.О. (последнее - при наличии) умершего)

проживавшего(ей) по адресу _____________________________________________.

    Для   возмещения    стоимости   услуг,    предоставленных    согласно

гарантированному  перечню  услуг  по  погребению,  представляю  следующие

документы:

Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

    Сообщаю,  что  умерший  на  день  смерти  не  подлежал  обязательному

социальному страхованию на случай временной  нетрудоспособности и в связи

с   материнством  и   не   являлся  пенсионером. Также  подтверждаю,  что

погребение осуществлено "___" ___________ 20___ г.

    Предупрежден(а)  об  ответственности  за представление  недостоверной

информации.

"___" ____________ 20___ г.                        ______________________

                                                     (подпись заявителя)