Приложение 2. Заявление о выплате социального пособия на погребению умершего

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"возмещение специализированным службам
по вопросам похоронного дела стоимости услуг,
предоставляемых согласно гарантированному
перечню услуг по погребению, назначение и
выплата социального пособия на погребение"

                                    Директору областного государственного

                                    учреждения  социального  обслуживания

                                    населения ___________________________

                                                    (города, района)

                                    от __________________________________

                                    _____________________________________

                                       Ф.И.О. (последнее - при наличии)

                                            заявителя полностью)

                                    проживающей(его) по адресу: _________

                                    _____________________________________

                                      документ, удостоверяющий личность

                                    ________ серия ______ номер _________

                                    _____________________________________

                                                  кем выдан

                                    _____________________________________

                                             Контактный телефон

                                    _____________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    В соответствии  с  Законом  области  04.06.2010 N 659-3 "О социальном

пособии на погребение и расходах, возмещаемых  специализированным службам

по вопросам  похоронного  дела  в Тамбовской области" прошу выплатить мне

социальное пособие на погребению умершего

________________________________________________________________________,

           (Ф.И.О. (последнее - при наличии) умершего)

проживавшего(ей)по адресу

________________________________________________________________________,

    Для  назначения  и  выплаты   социального   пособия   на   погребение

представляю следующие документы:

Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

    Сообщаю,  что  умерший  на  день  смерти  не  подлежал  обязательному

социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в  связи

с  материнством  и   не   являлся  пенсионером.  Также  подтверждаю,  что

погребение  осуществлено "___" ___________ 20___ г. за  счет  собственных

средств.

    Предупрежден(а) об  ответственности  за  представление  недостоверной

информации.

"___" ____________ 20___ г.