Приложение 1. Заявление на предоставление компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление компенсации расходов
на уплату взноса на капитальный ремонт"

           В отдел социальной защиты населения администрации

МР "Хвастовичский район", расположенный по адресу:_______________________

             ____________________________________________,

от______________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

проживающего(-ей) по адресу:____________________________________________,

           (адрес регистрации заявителя по месту жительства)

документ, удостоверяющий личность________________________________________

              (вид документа, серия, номер, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

                             (кем выдан)

контактный телефон_______________________________________________________

владелец счета фонда капитального ремонта________________________________

_________________________________________________________________________

         (региональный оператор или владелец специального счета)

                            Заявление

      на предоставление компенсации расходов на уплату взноса

                        на капитальный ремонт

     Прошу предоставлять мне компенсацию расходов  на  уплату  взноса  на

капитальный ремонт как одиноко  проживающему  неработающему  собственнику

жилого помещения, достигшему возраста____________лет.

     Прошу перечислять денежные средства на:

банковский счет, предприятие федеральной почтовой связи:_________________

           (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

   (наименование кредитной организации или номер почтового отделения)

     В случае изменения    условий, влияющих   на   объем   и   основания

предоставления компенсации расходов на уплату   взноса   на   капитальный

ремонт (трудоустройство   собственника   жилого   помещения,   достигшего

возраста семидесяти лет; утрата права у заявителя на жилое   помещение, в

отношении которого производится компенсация расходов;   изменение   места

жительства собственника жилого помещения, достигшего возраста  семидесяти

лет; изменение состава семьи), обязуюсь известить отдел социальной защиты

населения администрации МР "Хвастовичский район" в течение 15 дней со дня

наступления указанных условий и представить   документы,   подтверждающие

указанные условия.

______________________/___________________/ "___"_________________20__ г.

 (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)          (дата)

______________________/___________________/ "___"_________________20__ г.

(подпись специалиста, (расшифровка подписи)          (дата)

принявшего заявление)