Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно

Приложение 2
к приказу департамента семьи,
социальной и демографической
политики Брянской области
от 14 мая 2020 г. N 194

Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно

                                          В _____________________________

                                            _____________________________

                                                 (орган, организация)

                                          От ____________________________

                                             ____________________________

                                                    (ФИО заявителя)

Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно (далее - ежемесячная выплата) на следующих детей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись)
1
2
3

Сведения о составе семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	СНИЛС	Степень родства*	Документ, удостоверяющий личность	Дата и место рождения	Гражданство	Место жительства (по паспорту и по месту пребывания)	Сведения о доходах**	Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для супруга
1***
2
3

* Указывается одна из следующих категорий: мать, отец, супруг (супруга), несовершеннолетний ребенок, опекун.

** Указываются вид и размер доходов, сведения о которых не предусмотрены перечнем документов (сведений), необходимых для назначения ежемесячной выплаты (Приложение N 3 постановления Правительства Брянской области).

*** В пункте 1 указываются сведения о заявителе.

Ежемесячную денежную выплату прошу выплачивать через кредитную организацию:

Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
ИНН кредитной организации
КПП кредитной организации
Номер счета заявителя

Или:

Ежемесячную денежную выплату прошу выплачивать через почтовое отделение:

Адрес получателя
Номер почтового отделения

Дата

"____"

20

г.

Подпись заявителя