Приложение 2. Заявление на предоставление разрешения, на осуществление земляных работ

Приложение 2
к Административному регламент
"Предоставление разрешения на
осуществление земляных работ"

                                       Кому _____________________________

                                       (должностное лицо органа местного

                                                    самоуправления)

                                       (от) _____________________________

                                       __________________________________

                                                (Ф.И.О. заявителя)

                                       в лице представителя _____________

                                       __________________________________

                                                (Ф.И.О. представителя)

                                       действующего на основании ________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                     (наименование и реквизиты документа,

                                 подтверждающего полномочия представителя

                                       Адрес: ___________________________

                                       __________________________________

                                       Телефон: _________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

       НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ, НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ

     Прошу продлить разрешение  ордер) на осуществление земляных работ.

Заявитель (юридическое лицо) ____________________________________________

               (полное наименование организации, предприятия, учреждения)

Руководитель ____________________________________________________________

                           (Ф.И.О., должность)

Юридический адрес: _____________________________________ тел. ___________

Лицо, ответственное за производство работ _______________________________

                                          (должность, Ф.И.О., телефон)

_________________________________________________________________________

Заявитель (физическое лицо) _____________________________________________

                                           (Ф.И.О.)

Адрес регистрации: ______________________________________ тел. __________

Паспорт серия: ____________ N _______, дата выдачи ______________________

кем выдан _______________________________________________________________

Адрес (место производства работ): _______________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются улицы, точные адресные ориентиры начала и окончания

       вскрываемого участка, на котором будут производиться работы)

Район ___________________________________________________________________

Проект разработан _______________________________________________________

Вид работ: ______________________________________________________________

             (новая прокладка, реконструкция, демонтаж, аварийный ремонт

_________________________________________________________________________

              некапитальные объекты, изменение фасадов и т.д.)

Продление работ: ________________________________________________________

Запрашиваемые сроки проведения работ: с ________________________ 20____г.

по _______________ 20___ г.

Заявитель___________________/____________________________________________

                   (подпись, расшифровка)

"_____" ___________ 20_____г.

Заявление принял: ___________/___________________________________________

                    (подпись, расшифровка)

"_____" ___________ 20_____г.