Приложение 3. Специальное разрешение на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных грузов и (или) крупногабаритных грузов

Приложение 3
к административному регламенту
"Выдача специального разрешения
на движение по автомобильным
дорогам тяжеловесного и (или)
крупногабаритного транспортного
средства, в случае, если маршрут,
часть маршрута транспортного средства
проходят по автомобильным автодорогам
местного значения муниципального района,
по автомобильным автодорогам местного
значения расположенным на территориях
двух и более поселений в границах
муниципального района, и не проходят
по автомобильным автодорогам федерального,
Регионального или межмуниципального значения,
участках таких автомобильных дорог"

                  Специальное разрешение N ____________

       на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,

          осуществляющего перевозки тяжеловесных грузов и (или)

                    крупногабаритных грузов

(лицевая сторона)

Вид перевозки (международная, Межрегиональная, местная)				Год
Разрешено выполнить		Поездок в период с			по
По маршруту
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))
Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства
Характеристика груза (наименование, габариты, масса)
Параметры транспортного средства (автопоезда):
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)			Масса тягача (т)	Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояние между осями
Нагрузка на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда):	Длина (м)		Ширина (м)	Высота (м)
Разрешение выдано (наименование уполномоченного органа)
(должность)	(подпись)			(ФИО)
"__" _________________ 20____ г

(оборотная сторона)

Вид сопровождения
Особые условия движения*
Владельцы автомобильных дорог, сооружений, инженерных коммуникаций, органы управления Госавтоинспекции и другие организации, согласовавшие перевозку (указывается наименование согласующей организаций, исходящий номер и дата согласования)
А. С основными положениями и требованиями законодательства Российской Федерации в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по дорогам Российской Федерации и настоящего специального разрешения ознакомлен:
Водитель(и)транспортного средства
	(Ф.И.О.) подпись
Б. Транспортное средство с грузом/без груза соответствует требованиям законодательства Российской Федерации в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов и параметрам, указанным в настоящем специальном разрешении
Подпись владельца транспортного средства	(Ф.И.О.)
"__" ____________ 20__ г.	М.П.
Отметки владельца транспортного о поездке (поездках) транспортного средства (указывается дата начала каждой поездки, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации)
Отметки грузоотправителя об отгрузке груза при межрегиональных и местных перевозках (указывается дата отгрузки, реквизиты грузоотправителя, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации)
(без отметок недействительно)
Особые отметки контролирующих органов

______________________________

     * Определяется  уполномоченным  органом,  владельцами  автомобильных

дорог, Госавтоинспекцией.