Приложение N 1. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                       Кому _____________________________

                                       __________________________________

                                       (должностное лицо органа местного

                                                 самоуправления)

                                       (от) _____________________________

                                       __________________________________

                                               (Ф.И.О. заявителя)

                                       в лице представителя _____________

                                       __________________________________

                                             (Ф.И.О. представителя)

                                       действующего на основании ________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                     (наименование и реквизиты документа,

                                          подтверждающего полномочия

                                                  представителя)

                                       Реквизиты заявителя: _____________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       для юридических лиц: наименование

                                     организации, организационно-правовая

                                   форма, юридический и почтовый адреса;

                                    для индивидуальных предпринимателей:

                                     адрес постоянного места жительства)

                                       Адрес: ___________________________

                                       __________________________________

                                       Телефон: _________________________

                                    ЗАЯВЛЕНИЕ

               НА ПОЛУЧЕНИЕ СПЕЦИАЛЬНОГО РАЗРЕШЕНИЯ НА ДВИЖЕНИЕ

                ПО АВТОМОБИЛЬНЫМ ДОРОГАМ ТЯЖЕЛОВЕСНОГО И (ИЛИ)

                    КРУПНОГАБАРИТНОГО ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства

ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства (*):

Маршрут движения:

Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)

На срок:

с

по

На количество поездок:

Характеристика груза:

Делимый

да

не